阿片类镇痛药物在ICU应用经验分享资料.ppt

阿片类镇痛药物在ICU应用的经验分享 河南省人民医院重症医学部 中心ICU一区 代荣钦 个人对ICU镇痛的认识 不知所云阶段 人云亦云阶段 知其然阶段 知其所以然阶段 总结经验教训并反思、提高的阶段 当代重症医学研究聚焦6大热点问题 改善组织氧代谢的目标与时间 应激剂量糖皮质激素的补充性治疗 对炎症反应与凝血机制的再认识 强化胰岛素治疗和营养治疗 肺保护策略的实施 血液净化治疗问题 2005年 刘大为教授 镇痛镇静在重症医学中的地位 镇痛镇静 机械通气 肾脏替代 营养支持 2013 中国 镇静镇痛指南 主要麻醉和精神药品 枸橼酸芬太尼注射液 盐酸瑞芬太尼粉针（瑞捷） 枸橼酸舒芬太尼注射液 咪达唑仑注射液（瑞太） 盐酸氢吗啡酮注射液（锐宁） 盐酸罗哌卡因注射液 谢谢 舒芬太尼100ug+生理盐水48ml 负荷量：静脉推注：3-5ml 维持量：静脉持续泵人：3-5ml/h 瑞芬太尼产品简介 1、超短效 1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分钟，可根据需要快速精确地调整剂量，精确地控制镇痛强度 经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无活性，持续输注无蓄积，特殊人群首选用药。 3、恢复迅速 能实现早期拔管、显著缩短机械通气时间和ICU驻留时间 与镇静、催眠药物等联合使用时具有协同作用，可降低镇静、催眠药物的用量。 对肝肾功能无影响，促进神经功能恢复，便于神经功能评估。 【通用名】注射用盐酸瑞芬太尼 【商品名】瑞捷? 【成 分】本品主要成分为盐酸瑞芬太尼 【辅 料】甘氨酸 【性 状】本品为白色或类白色冻干疏松块状物 【适应症】用于全麻诱导和全麻中维持镇痛 【包 装】玻璃管制注射剂瓶 1mg 5瓶/盒 2mg 5瓶/盒 5mg 2瓶/盒 【贮 藏】2-25℃遮光密封保存 【有效期】18 个月 1、超短效 2、无蓄积 5、器官保护 3、恢复迅速 4、协同镇静 简要说明书 产品特点 安全用于肝肾功能受损患者 ?瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异 1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 533–41. 2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 812–20. 严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度。 临床应用 瑞芬太尼用于ICU中重度肾损伤患者：以9μg/kg/h的剂量持续输注15天，患者体内瑞芬太尼酸无蓄积。 临床应用 105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目标（SAS3-4、PI1-2） 样本量 n 组别 镇痛基础组 57 瑞芬太尼滴定（0.1-0.15ｕg/kg/min起始，根据需要追加）镇痛，必要时加咪达唑仑镇静 镇静基础组 48 咪达唑仑滴定镇静，必要时用芬太尼或吗啡镇痛 临床应用 瑞芬镇痛为基础的组合，较镇静为基础组： 显著缩短机械通气期（达53.5h, P 0.033） 显著缩短撤机至拔管过程（达26.6h,P 0.001） 有ICU留住期缩短趋势（达1天） 最佳SAS和PI组间相同 瑞芬太尼治疗减少咪达唑仑用量（26%者研究期间无需、使用咪达唑仑总需求量降低） 临床应用 组别 样本量 n 方法 中位机械通气日 中位脱机时间 基础组合 96 瑞芬太尼9ug/kg/h，丙泊酚按需加用 3.9 基础组短18.9h 传统组合 109 丙泊酚、咪达唑仑联合镇静，必要时用芬太尼或吗啡 5.1 15家医院内/外科ICU,预期短期（2-3天）成人机械通气 临床应用 空白：已拔管 条形：已撤机 黑色：死亡 灰色：未拔管 瑞芬镇痛为基础的组合，较镇静为基础组： 显著缩短机械通气期（达53.5h, P 0.033） 显著缩短撤机至拔管过程（达26.6h,P 0.001） 有ICU留住期缩短趋势（达1天） 最佳SAS和PI组间相同 瑞芬太尼治疗减少咪达唑仑用量（26%者研究期间无需、使用咪达唑仑总需求量降低） 2013版美国PAD指南推荐用药流程 瑞捷1支（1mg），加生理盐水至50ml（浓度为20μg/ml） 若CPOT＞2或BPS＞4时 以0.5 μ g/ kg?h 的速率增加瑞捷的用量 首剂缓慢推注1.5 μg/kg，观察患者反应，持续静脉输注5 μg/ kg?h 当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分 每5min进行一次镇痛评分（BPS评分法或CPOT重症监护疼痛观察工具） 2013版美国PAD指南推荐用药流程 脱机前，逐渐降低瑞芬的用量至3 μg/ kg?h ，脱机后继续维持不小于1小时 停药后，病人如有疼痛，则给予其他替代性镇痛药 3＜SAS＜4分，每4小时评估一次 SA