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职业健康检查委托协议书 编号：ks04j(20 )第00 号 甲 方：_______日升木品(昆山)有限公司_______（被体检单位名称） ___________________________ 乙 方：_____昆山长海医院_____ 委托时间：____2015年3月4日________ 职业健康检查资格证书编号：苏卫职技字［2011］根据《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国合同法》、《职业健康监护技术规范》。的规定，甲方委托乙方对甲方接触职业危害人员进行职业健康体检，为做好本次的体检工作，经双方协商，签订本协议条款如下： 一、协议范围及内容 1、职业健康体检双方的职责。 2、职业健康体检名单的确定。 3、职业健康体检资料的收集及汇总。 4、职业健康体检的费用结算。 二、期限 本协议有效期限为一年。自本协议签订之日起满一年时止。　 三、双方职责 甲方： 如实填写乙方提供的《职业健康检查人员情况登记表》，具体见附件1，完成后将电子版和加盖公章纸质版提供给乙方。 应当提供给乙方企业近两年的作业场所职业危害因素的检测报告和控制效果评价报告。 甲方参检人员需配合乙方体检，服从乙方对体检程序的安排，配合乙方做好相关项目的检查。 甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者。甲方收到体检报告后一月内将受检者领取报告签收单如实返回给乙方。 甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对体检结果有需要复查项目的员工，甲方应在拿到报告后一周内安排员工进行复查；对检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置。 甲方应按照本协议履行付款义务。 乙方： 1、根据双方协商， 2015年3月4日，在长海医院（地点）为甲方职工进行职业健康体检。 2、组织具有职业资质因不可抗力，应在不可抗力发生3日内，及时通知另一方因不可抗力造成一方损失的，责。本所称不可抗力是指不能预见、不能克服并且不能避免的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、 动乱、政府行为等任何一方有证据表明对方已经、正在违约，可以中止履行本，但应及时通知对方。若对方，方可以解除本合同并要求方赔偿损失如果本任何条款根据现行法律被确定为无效或无法实施，此种情况下，双方将以有效的约定替换无效或无法实施。本无效或无法实施的其他所有条款将继续 甲方名称 日升木品(昆山)有限公司 经济类型 外商独资 单位地址 三巷路108号 企业规模 小型 机构代码5 行 业 制造业 法人代表 王贻卓 职工总人数 164 女工 联系电子邮箱 Srkn123@126.com 电话 生产工人总数 150 女工 联系人 顾凯明 电话接触有毒有 害作业人数 28 女工 12 在岗状态 接触职业 危害因素 接触 人数 委托 人数 检查项目 检查费用 （元）/人 B 苯类.粉尘、噪声 28 28 1、2、3、4、5、12.17.30 合计 项 目 说 明 在岗状态 A上岗前 B在岗期间 C离岗时 D应急 检查项目 1、内科常规检查　2、血常规　3、尿常规　4、心电图　5、血清ALT 6、外科7、神经　8、眼科　9、眼底、晶体检查　10、视力、色觉 11、鼻咽 12、耳科 13、纯音听力测试 14、口腔 15、肺功能 16、身高体重 17、肝脾B超 18、胸部X线摄片 19、高仟伏胸部X线摄片 20、口腔X线摄片 21、肝功能 22、血糖 23 、乙肝两对半 24、凝血功能 25、肾功能 26、 尿砷 27、尿锰 28、尿汞 29、尿铅 30、X胸透 其他________________________________ 分包项目：□肌张力 □淋巴细胞染色体畸变率、微核率 □出血时间 其他________________________________ □ 同意分包项目由_________________________________负责检查 委托项目结果传递方式： 甲方领取□ 乙方配送□ 其他说明 甲方代表签字：顾凯明 甲方盖章： 2015年3月3日 乙方代表签字： 乙方盖章：