2014运行病历质控目标和持续改进措施.docVIP

盐亭县富驿镇中心卫生院 运行病历质控目标和持续改进措施 质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经医院环节质量考核小组成员研究决定，报请业务院长、院长同意：运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。 一、发现问题： 我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改； 二、成立改进小组： 组长： 科主任 副组长：副主任、护士长 组员：科室质控人员 三、运行的病历质控流程： 病人入院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓ 主管医师自己审签 ↓ 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 ↓ 医务科、护理部→发现问题通知经治医师整改 四、质控内容： ※病房（住院）运行病历环节质量控制： 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分； 2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分； 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）； 4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书