不明原因胸腔积液的诊断策略精要.ppt

不明原因胸腔积液的诊断策略 概述 内科住院患者10%伴有胸腔积液 呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关 胸腔积液是最常见的胸膜疾病 美国估计年发病数134万 我国年发病数约672万 掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理 美国胸腔积液年发病情况 胸腔积液分析的价值 提供机会判断胸腔积液的原因 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加50%的病因诊断 胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征，75%患者得到病因诊断 适应证 所有不明原因的胸腔积液 某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液 例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热 患侧卧位胸片积液厚度 10 mm 禁忌证 出血倾向 抗凝治疗，尤其溶栓治疗 机械通气 活动性皮肤感染 肌酐 6mg/dl, 出血危险性增加 凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数 25,000/mm3 并发症 针口局部疼痛 出血（穿刺部位、胸腔内或腹腔内） 气胸 脓胸 穿刺入脾脏或肝脏 胸积液分析可建立的诊断（1） 疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间 脓 胸 外观；培养 床边，24-48h 肿 瘤 细胞学 24-48h 狼 疮 狼疮细胞 数分钟至数小时 结 核 抗酸菌、培养阳性 数分钟至数周 食道破裂 淀粉酶高、pH 低 数小时 真 菌 真菌、培养阳性 数分钟至数天 乳 糜 胸 甘油三脂110、乳粒 数分钟至48h 胸积液分析可建立的诊断（2） 疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间 血 胸 胸/血红细胞压积0.5 数分钟 尿 胸 胸/血肌酐1.0 数小时 腹膜透析 蛋白质 1 g/dl, 数小时 葡萄糖300-400 mg/dl 导管穿破 外观（胸水似输入液） 即时 胸/血葡萄糖 1.0 数小时 类 风 湿 特征性细胞学 24-48 h 胸腔积液的外观判断（1） 积液颜色 提 示 诊 断 淡黄 漏出液、某些渗出液 红（血性） 肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞 白（乳样） 乳糜胸或胆固醇积液 棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿 黑 曲菌病 黄绿 类风湿性胸膜炎 胸腔积液的外观判断（2） 积液特征 提 示 诊 断 脓性 脓胸 粘稠 胸膜间皮瘤 碎屑 类风湿性胸膜炎 混浊 炎症性或脂性积液 缇鱼酱 阿米巴肝脓肿 恶臭 厌氧菌脓胸 氨味 尿胸 漏出液和渗出液的鉴别 临床表现找到线索 Light 标准1. 胸液/血清蛋白质比率 0.52. 胸液/血清LDH比率 0.63. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二 任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液 渗出液和漏出液的鉴别（2） 胸积液胆固醇浓度 60 mg/dl 为渗出液， 60 mg/dl 为漏出液*约10%渗出液胆固醇 60 mg/dl 血清-胸积液白蛋白梯度 1.2 g/dl 漏出液， 1.2g/dl 渗出液 胸积液/血清胆红素比率 0.6渗出液， 0.6 漏出液 渗出液和漏出液的鉴别（3） 几项研究对比Light标准和其它标准， Light标准最好，诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77% 临床为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸积液白蛋白梯度 蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇浓度 细胞因子区分漏出液和渗出液？ 渗出液和漏出液的鉴别（4） 漏出液特征 漏出液为草黄色、无粘性和无味 有核细胞计数 1000/ul 细胞以单个核细胞占优势，淋巴细胞为主 葡萄糖不应该降低 pH为碱性（7.45 - 7.55） 胸积液性质（漏出液与渗出液）  Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18 研究目的 新的生化标准区别漏、渗出液的效能与Light 标准对比