铜陵市带病回乡退伍军人待遇申请审批表.docVIP

铜陵市带病回乡退伍军人待遇 申请审批表 姓 名： 性 别： 家庭住址： 出生年月： 身份证号： 入伍年月： 退伍年月： 铜陵市民政局 印制 铜陵市带病回乡退伍军人待遇申请书 申请人姓名 性别 身份证号 入伍时间 退伍时间 服役期间患病情况 户籍地址 家庭住址 申请 （注：申请人应如实说明入伍时间、退伍时间、服役期间患何种慢性疾病或功能障碍、近期就所患慢性疾病或功能障碍就诊情况、本人劳动能力情况、目前生活状况等） 申请人签名： 联系电话： 年 月 日 申请带病回乡退伍军人待遇人员诚信承诺书 本人因在服役期间患病，现因所获疾病造成生活困难，申请带病回乡退伍军人待遇，按照权利与义务对等原则，现作如下承诺： 1.本人申报个人情况和提供的相关证明材料真实可信，如有隐瞒、伪造、虚报等行为，自愿接受相应处罚； 2.本人愿意接受市、县级民政部门组织的调查、病情鉴定和张榜公示； 3.在享受待遇后，按动态管理的要求，本人愿意接受市、县民政部门定期检查，主动提供相关证明材料，在本人所患疾病或家庭生活状况好转，主动申请取消待遇。 承诺人签名： 年 月 日 铜陵市带病回乡退伍军人待遇申请人身份证明 相关材料粘贴页 申请人身份证明材料包括：退伍军人证、身份证、户口簿或户籍证明 铜陵市带病回乡退伍军人待遇申请人服役期间患病情况证明材料粘贴 申请人服役期间患病情况证明材料包括：部队医院证明和服役期间所患疾病近期就诊情况证明。 1. 部队医院证明具体是指下列之一 ： （1）退伍档案中记载患有慢性病的退伍军人登记表； （2）在服役期间军队体系医院出具的患慢性病证明（须能取得该医院或上级卫生部门确认）； （3）近期从军队体系医院复印的盖有病历管理部门印章的在服役期间患慢性病原始病历。 2.服役期间所患疾病近期就诊情况证明具体指 ：盖有医院病历管理部门印章的近期慢性病（特指原军队医院证明中记载的慢性病）就诊病历复印件及相关医疗检查报告、诊断结论等。 铜陵市带病回乡退伍军人待遇申请人家庭生活状况证明 申请人姓名： ，性别： ，身份证号： ，系我辖区居民。目前家庭人口为 人，家庭月人均收入： 元。 其他需说明的情况： 户籍所在地村委会或社区居委会（盖章）： 出证人： 联系电话： 年 月 铜陵市带病回乡退伍军人待遇申请人户籍所在地乡镇 （街道）审查情况 申请人姓名： ，性别： ，身份证号： 。 经查：该同志 年 月从 （何地）应征入伍， 年 月退役回乡， （是否）享受退役士兵安置待遇。服役期间患 （何种慢性疾病或功能障碍）， 年 月 日（退伍回乡后最近一次就诊时间）经 （县级以上医院）检查， （是否）痊愈。目前家庭人口为 人，家庭月人均收入： 元，家庭生活 （是否）困难。 其他需说明的情况： 户籍所在地乡镇或街道（盖章）： 出证人： 联系电话： 年 月 日 （注：未设立或已撤销街道办事处的，可略） 铜陵市带病回乡退伍军人待遇申请人户籍所在地乡镇 （街道）书面报告粘贴处 未设立或已撤销街道办事处的，可略。 铜陵市带病回乡退伍军人待遇申请人户籍所在地 县级民政部门审查意见 一、审查情况 申请人姓名： ，性别： ，身份证号： 。 经查：该同志 年 月从 （何地）应征入伍， 年 月退役回乡， （是否）享受退役士兵安置待遇。服役期间患 （何种慢性疾病或功能障碍）， 年 月 日（退伍回乡后最近一次就诊时间）经