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郊区人民医院医务科《二级综合医院评审标准实施细则2012年版》 任务标准分解、分工实施计划 页码 评 审 项 目 评 审 要 点 责任人 具体做法及时限要求 1 医疗质量安全管理 二三类技术卫生行政部门准入文件（透析、关节置换术等） 董爱斌 每年一次 1 药品管理 抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识等 王黎燕 临时（购药时） 2 医疗事故 医务科医疗争议登记本。 董爱斌 2 指令性任务 指令性任务登记。公立医院改革的资料。 董爱斌 1.1.1.1二级医院设计标准 各科室人员花名册（包括姓名、年龄、学历、卫生专业技术职务） 赵 宁 每年一次 1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） 查看急诊科、重症医学科设置、医务人员的配置。人才梯队的建设。 刘保东 每月 危急重症的处置、急诊就诊登记、急诊病了救治覆盖范围等有关资料。 刘保东 每月 查看医学影像服务记录（就诊登记本、排班表） 刘保东 每月检查科室 重症医学科危重病人出入室登记、入住时间、病种、转归 刘保东 每月检查科室 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 近三年疾病、手术前十位登记、危重疑难病历占住院患者比例，三级手术比例汇总。 赵 宁 每年统计，每季汇总 重点科室批文、人员编制及梯队情况、床位数、有关统计报表 专业技术项目完成率≥95% 刘保东 每月统计，每季汇总 1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位 完成各级指定社会公益项目、参加人员、次数、资金等有关资料。 赵 宁 随时登记 1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。 住院医师培训制度、培训计划、培训总结 董爱斌 每年修订 每一季度对临床住院医师规范化培训的意见、工作总结、建议、改进措施与效果评价 董爱斌 每季总结 1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 董爱斌 【B】有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 赵 宁 每月有统计报表、分析与反馈记录 【A】1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 赵 宁 每月收集资料、汇总、分析并反馈 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 刘保东 刘保东 查看优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 至少每季一次。 【B】1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 刘保东 王黎燕 现场查看医院用药目录和药学部门明细账。 【A】对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 刘保东 严格控制其他药物的使用，提高国家基药的比例 1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 对口支援目标责任书、年度工作计划、实施方案 董爱斌 每年修订 主管部门制度、计划、总结（扶持内容、效果） 董爱斌 每年修订、总结 考评晋升条件，抽查晋升人员（5-10人档案）并与受援医院核实 董爱斌 每年修订、记录 查看主管部门对对口支援工作人员监督管理制度、方案、会商工作记录，实地检查总结，帮扶效果评价。上级检查记录。 受援医院重点专科建设成效。 赵 宁 及时记录、总结 及时记录 每年分析 1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 新生儿卡介苗和乙肝疫苗首针预防接种工作登记本 刘保东 每月检查 职能部门对传染病管理