危重感染降阶梯治疗精要.ppt

危重感染降阶梯治疗策略 安顺市人民医院 内 容 提 要 背景 降阶梯治疗 Severe Sepsis HAP／VAP 背 景 降阶梯治疗 (Jul, 2001, Amsterdam) 巴塞罗那宣言 (Oct, 2002, Barcelona) ISAAR (Jul, 2003, Seoul) Surviving sepsis guidelines（Mar,2004, Crit Care Med) 降阶梯治疗? 起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击” 根据临床疗效和微生物学结果再评价 调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素 起始适当治疗 一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌 不要保留广谱抗生素作为最后选择 起始适当抗生素选择原则 参考当地／中心的抗菌谱和关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果 关注患者个体特异性和近期抗生素治疗（包括门诊）对于耐药的影响 在适当情况下选择联合治疗 严重感染的危重病患者 起始的“不适当治疗” 假设？ 患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。 事实！ 早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。 起始不适当治疗的定义 抗生素不能覆盖感染致病菌 致病菌对抗生素耐药 剂量不足（Sepsis ventilated） 进一步考虑：需要联合用药，而未使用 延迟治疗 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155 延迟治疗也是不适当治疗: 单中心VAP研究结果 在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后 适时开始抗生素治疗提高生存率 在一项针对107例VAP患者的前瞻性监测研究中:1 30.8% (33/107)的患者接受了延迟的起始治疗(IDAAT；满足VAP的诊断标准后，治疗延迟24小时) IDAAT及非IDAAT患者的医院死亡率分别为69.7%和28.4% 在一项以14,069例肺炎患者为研究对象的回顾性队列研究中:2 住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血培养可以提高生存率 ICU中严重感染的危重病患者起始不适当治疗的相关病死率 经验性抗生素应用与疾病预后 Kollef等发现 如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率 在经验性治疗开始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的意义 Antonelli M提出（J Chemother 2001） 针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据 患者临床综合情况和疾病严重程度 可能发生的脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响 Definitions of Sepsis 脓毒症 Sepsis Syndrome 概 念 宿主对微生物感染的全身炎症反应 Sepsis=感染+SIRS Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压 MODS＝超过一个器官的机能障碍 诊断不需要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会 系统性炎性反应综合症 T38°C 或36°C RR20/min 或PaCO232mmHg HR90/min WBC12000/dl 或4000/dl 或10%不成熟(band) （符合以上2项） Progression of disease Mortality of disease state Sepsis 治 疗 原 则 生 命 支 持 液 体 复 苏（0.6－1L, 6-10L) 纠 酸 血 管 升 压 药 变 力 性 药 物 抗 感 染 治 疗 治疗－气管插管指征 有依据的插管指征 高碳酸血症 持续低氧血症 气道危害 严重酸中毒 感 染 部 位 明 确 感染灶必须彻底引流，危重患者尤为重要 手术创伤尽可能小，力求获得最充分的引流 仅凭内科性的加强治疗是毫无意义的 感 染 部 位 明 确 对于不易手术引流的部位也应强调有效的引流： 肺部：吸痰，翻身拍背，体位引流（翻身床） 泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，取出导尿管等 感 染