山东省病历书写基本规范精要.pptVIP

《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分) 《山东省病历书写基本规范》2010年版 共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 书写要求、格式和示例 知情同意书 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 第一章 病历书写基本要求 病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 目前大家公认的概念是：从病历资料建立起到整理归档之前称 为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病 案。 住院病历的组成 1. 住院病案首页 2. 入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 3. 病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、