羊水栓塞要点.ppt

羊 水 栓 塞 -----王 文 琴 概念 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。 羊水栓塞的发病率为4～6/10万 发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上 也可发生于妊娠早、中期流产﹙多见于10～14周钳刮术时﹚，病情较轻，死亡少见 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征” 病 因 污染羊水中的有形物质进入母体血循环。 羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件。 高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素 诱发因素 重视预防，加强产前检查，及时发现并处理前置胎盘、胎盘早剥等并发症； 严格掌握缩宫素使用的指征，严密观察产程进展，防止宫缩过强，防止子宫破裂； 严格掌握人工破膜的手术指征，人工破膜宜在等宫缩间歇期进行，破口要小并注意控制使羊水缓慢流出； 中期引产时，羊膜腔穿刺次数不应超过3次，钳刮时要先刺破胎膜，使羊水流出后，再钳出胎块。 临床表现 呼吸、循环衰竭和休克 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡 DIC引起的出血 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克 急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害 临床表现 羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现：心肺功能衰竭和休克、出血、急性肾衰竭。 不典型者可仅有大量阴道流血和休克，有些病情发展缓慢，症状隐匿。缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻者；有些患者羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解，未在意；也有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后才出现大量阴道流血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等。 钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血 诊 断 主要是根据诱发因素、临床症状和体征。 胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中，产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。 在诱发子宫收缩、宫颈扩展或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用他原因解释的情况：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。有这些情况首先诊断为羊水栓塞，并立即按羊水栓塞抢救，同时进行下列检查。 为确诊做如下检查 血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查 尸检 肺水肿、肺泡出血 心内血液查到羊水有形物质 子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质 肺小动脉有羊水有形成分栓塞 抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症） 供氧保持呼吸道通畅 抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素 缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明 抢救（抗休克，防治DIC） 抗休克 补充血容量：低分子右旋糖酐-40、葡萄糖注射液250～500 ml;抢救过程中应测定中心静脉压，了解心脏负荷状况、指导输液量及速度‘。 升压药物：多巴胺，间羟胺 根据血压调滴速。 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花苷丙0.2～0.4mg加于10﹪葡萄糖液20ml静脉缓注；或毒毛花苷K0.125～0.25mg同法静脉缓注，必要时4～6小时重复用药。 抢救（抗休克，防治DIC） 防治DIC 肝素钠：用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，尤其在发病后10分钟内使用效果更佳。肝素过量有出血倾向时，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸 抢救（其他） 预防肾功能衰竭，注意尿量。 用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注 预防感染 广谱抗生素预防感染 产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除 产科处理 配合医生，经积极抢救，病情略有好转即应抓紧时间立即剖宫产终止妊娠，如宫口开全，立即阴道助产结束妊娠。 要注意避免勉出胎头时按压子宫，以防羊水被压入母体； 剖宫时尽可能吸净羊水再勉出胎头，防止羊水由切口进入开放血窦。 产后出血宫缩剂治疗无效的情况下，不能盲目加大剂量，催产素日量不超过50单位。 预防 （1）?加强产前检查，注意诱发因素，及