【终】潍坊社区卫生服务中心慢性病防控简介——傅弦琴2014年课件.ppt

高血压自我管理小组 高血压管理效果评估 考核指标: (1)随访率：随访1次以上患者人数/社区建卡总人数*100%（≥90%） (2)规范管理率：规范随访人数/管理满1年患者总数*100%（≥90%） (3)控制率：指血压控制效果为“优良”及“尚可”的随访人次数/随访总人次数*100%（≥40%） (4)建卡率：也叫管理覆盖率，即社区建卡人数/社区高血压患者总人数*100%（≥60%） 糖尿病管理流程图 辖区内户籍及常住居民 已确诊的糖尿病患者 登记并纳入规范化管理 未被诊断为糖尿病的居民 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 糖尿病高危人群 每季度随访一次，并开展健康教育工作。记录血压、血糖、服药情况等。 统计相关数据、制作报表定期上交。 糖尿病的诊断标准 符合以下任何一个条件的人，可以诊断为糖尿病： 有糖尿病症状者（三多一少：多饮、多尿、多食、消瘦），同时任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。 空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。 糖尿病高危人群诊断标准 年龄≥45周岁，且常年不参加体力活动者； 体重指数(BMI)≥24； 以往有轻度血糖升高【IGT（糖耐量受损）或IFG（空腹血糖受损）】； 有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）； 高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三脂症； 高血压和/或心脑血管疾病者； 年龄≥30周岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者，曾有分娩大婴儿（出生体重≥4kg），有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合征的妇女； 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。 糖尿病患者的管理 一、管理原则 （一）根据患者病情、个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划； （二）采取非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测等综合性措施； （三）开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力； （四）及时发现问题，并采取适当的干预措施； （五）结合患者日常自我管理，组成连续、动态的管理。 糖尿病患者的管理 二、随访管理级别 （一）常规管理 1.常规管理的对象 （1）血糖水平比较稳定的患者； （2）无并发症或并发症稳定的患者； （3）不愿意参加强化管理的患者。 2.常规管理内容 （1）要求随访每年至少4次； （2）教育患者规范性服用药物； （3）向患者强调非药物治疗的重要性 （4）为每位参与管理的患者填写基本情况表（1张/年）和随访表（1张/季度）。 （5）按常规管理的要求建议患者做相应的检查。 糖尿病患者的管理 （二）强化管理 1.强化管理的对象 （1）血糖控制情况差，已有早期并发症的患者； （2）自我管理能力差的患者； （3）其他特殊情况（妊娠期，围手术期，1型糖尿病等） （4）治疗上有积极要求，相对年轻病程短的患者。 2.强化管理内容 管理内容同常规管理，但随访频次每年至少10次；同时按强化管理的要求建议患者做相应的检查。 糖尿病患者的管理 三、档案管理 社区卫生服务机构对确诊为糖尿病的患者建立糖尿病专档，进行管理。档案内容包括：糖尿病患者基本情况表、糖尿病患者随访记录表、患者自我管理情况表）、糖尿病患者转诊记录表（如需要）、相关检查结果等。 四、糖尿病患者的信息管理 （一）报告：对收集的糖尿病患者信息进行统计分析，按要求完成本规范所附的统计报表和其他统计报表，并按时上报至报表所规定的机构。 （二）资料存档：将原始报告资料、月报、季报及分析报告等按年度存档，并实行档案规范化管理。 糖尿病患者的转诊 符合下列情况之一的糖尿病患者，及时转到二级以上医院治疗： 一、妊娠和哺乳期妇女； 二、规律药物治疗复诊两次，血糖控制不满意； 三、血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制； 四、血糖波动很大，临床处理困难者； 在随访过程中出现新的靶器官损害。如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压、视力模糊。 五、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重； 六、患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应； 七、糖尿病急症：此类患者作紧急处理后尽快转诊。 糖尿病管理实例 糖尿病实例分析 血糖测量结果尚未达到糖尿病病人诊断标准。故并不能判定为糖尿病。 血糖较普通人群偏高，根据高危筛查试验结果显示，属于糖尿病高危人群。 将此居民纳入糖尿病高危人群管理，每季度随访一次。如转归为糖尿病，及时纳入管理。 糖尿病管理效果评估 考核指标: (1)随访率：随访1次以上患者人数/社区建卡总人数*100%（≥90%） (2)规范管