会诊病历：史三粉.ppt

病历摘要 患者，女，40岁，右利手。主因“颈部发僵伴肢体麻木2月余”来诊。 患者于4月前无明显诱因出现颈部发僵、憋闷，转颈困难，饮水吞咽时自觉喉咙有梗咽感，就诊于消化科，消化道造影未见异常，就诊于中医科接受针灸理疗等，无明显改善。自2月前起相继出现左手手指、右手以及左足趾麻木，低头时腰腹部有过电感。近来以上症状逐渐加重并出现腰腹部束带感，遂来我院就诊。门诊以“肢体麻木原因待查”收入院。病程中患者有头痛头晕、双下肢肉跳以及背痛，无视物模糊，无视物成双，无肢体无力，无肢体疼痛，否认大小便失禁，否认抽搐发作，否认意识障碍。自患病以来精神欠佳，饮食可，大小便如常，睡眠差。 既往史 入院3月前行腹腔镜胆囊切除术，1年前行子宫肌瘤切除术。否认高血压、糖尿病以及结核肝炎等传染病史。否认药物过敏史。 专科查体 神志清楚，语言流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼球各方向运动充分，无眼球震颤，无复视，双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，转颈耸肩有力，伸舌居中，颈软无抵抗，四肢肌力5级，肌张力适中，双侧腱反射++，双侧病理征未引出。T6-T11水平针刺觉减退，四肢图形觉、音叉震动觉、位置觉对称存在。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Lhermitte征（+），闭目难立征（-），脑膜刺激征（-）。 辅助检查 颈部MRI：颈椎病 C2-3、C3-4、 C4-5、 C5-6椎间盘突出；C2水平颈髓脱髓鞘改变 多发性硬化不除外。 头颅MRI：双侧额叶皮层下及侧脑室旁散在脱髓鞘灶；右侧椎动脉颅内段管腔细。 肌电图：脊髓传导诱发电位双侧波形大致正常。 脑干听觉诱发电位左侧3波潜伏期略延长，右侧2波波幅略下降。 视觉诱发电位双侧波幅下降。 入院后诊疗经过 初步诊断：多发性硬化？ 患者不同意激素治疗，现给予营养神经、改善代谢等支持治疗。 Company Logo LOGO * Company Logo