李晔雄-低度恶性NHL的治疗.docVIP

早期低度恶性非霍奇金淋巴瘤的治疗 李晔雄 中国医学科学院/中国协和医科大学肿瘤医院放疗科 非霍奇金恶性淋巴瘤是一大类异质性疾病，在病理、生物学行为、临床特点、预后和治疗均存在大的差异。1994年提出了新的欧美淋巴瘤（REAL）分类分案，1999年和2008年WHO(World Health Organization)根据REAL分类原则对淋巴瘤的分类进行了进一步修正。最近十多年，非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗都取得了显著的进步。放疗作为霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的根治性治疗手段之一，仍然是某些早期低度恶性/惰性淋巴瘤或预后好的早期淋巴瘤的主要治疗手段，例如I-II期I-II级滤泡淋巴瘤、I-II期小淋巴细胞淋巴瘤、早期皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤、皮肤蕈样霉菌病、IE期皮肤大细胞间变性淋巴瘤和IE-IIE期结外（胃、腮腺、甲状腺等）粘膜相关淋巴瘤等。更为重要的是，某些对化疗抗拒、但放疗敏感的侵袭性淋巴瘤，放疗是根治性治疗手段，例如，IE-IIE期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤通过放射治疗可取得好的疗效，放疗是根治性治疗手段。本文主要阐述淋巴瘤的总体治疗原则和低度恶性淋巴瘤的治疗原则。 恶性淋巴瘤的治疗原则 恶性淋巴瘤的治疗手段包括化疗、放疗、免疫治疗、放射免疫治疗、抗感染治疗等。放射治疗是早期惰性淋巴瘤的根治性治疗手段，对于某些特殊类型的侵袭性NHL如鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，由于肿瘤对化疗抗拒，I-II期以放疗为主可取得好的疗效，放疗是主要的治疗手段。化疗和放疗综合治疗是大部分早期侵袭性淋巴瘤的主要治疗手段如弥漫性大B细胞淋巴瘤、III级滤泡淋巴瘤、原发纵隔B细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤等，通常采用化疗后放疗模式。对于晚期（III-IV期）恶性淋巴瘤和任何期别的高度侵袭性NHL如T/B淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和套细胞淋巴瘤，化疗是主要治疗手段。B细胞淋巴瘤如弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤和套细胞淋巴瘤可以采用化疗联合抗CD20的免疫治疗和放射免疫治疗。 放射治疗为主要治疗手段的恶性淋巴瘤包括：I-II期结节性淋巴细胞为主型HL、I-II期I-II级滤泡淋巴瘤、I-II期小淋巴细胞淋巴瘤和I-II期结外粘膜相关淋巴瘤，这些疾病通过放疗可以取得非常好的治疗效果。局限期原发皮肤淋巴瘤如蕈样霉菌病、皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤、皮肤间变性大细胞淋巴瘤由于病变局限，病程进展缓慢，放疗是主要治疗手段，放射治疗可取得长期生存率。这些淋巴瘤治疗后的5年生存率均超过90%，局部区域治疗即可取得很好的治疗效果，不需要合并化疗。 表1：常见恶性淋巴瘤的治疗原则和结果 病理类型 临床分期 治疗原则 5年生存率(%) 结节性淋巴细胞为主型HL IA-IIA期 单纯放疗 90 经典型霍奇金淋巴瘤 I-II期 化疗+受累野照射或 单纯放疗 80 III-IV期 化疗 50-60 I-II级滤泡淋巴瘤 I-II期 放疗为主(化疗 50-83 (10年) III-IV期 观察、化疗、免疫治疗 50 结外粘膜相关淋巴瘤 I-II期 单纯放疗 90 III-IV期 观察或化疗 8-10年(中位生存) 胃粘膜相关淋巴瘤 I(HP阳性) 抗HP治疗 90 I-II期 放疗 90 小淋巴细胞淋巴瘤 I-II期 放疗为主 50 III-IV期 化疗+免疫治疗 8-10年(中位生存) 鼻腔NK/T细胞淋巴瘤 I-II期 放疗为主 65-92 III-IV期 化疗为主 20 弥漫性大B细胞淋巴瘤 I-II期 化疗+放疗 70-80 III-IV期 化疗为主 40-50 系统性间变性大细胞淋巴瘤 I-II期 化疗+放疗 65-90 III-IV期 化疗为主 套细胞淋巴瘤 I-II期 放疗为主(化疗 71 III-IV期 化疗+免疫治疗 2-4年(中位生存) T/B淋巴母细胞淋巴瘤 任何期别 化疗为主 28 原发纵隔B细胞淋巴瘤 I-II期 化疗+放疗 60-80 III-IV期 化疗为主 50 二．早期I-II级滤泡淋巴瘤的治疗 最近十年恶性淋巴瘤的病理分类发生了很大的变化，但滤泡淋巴瘤病理诊断的一致性和重复性一直很高。在REAL分类以前的低度恶性淋巴瘤中，以滤泡淋巴瘤比例最高，高达80%，但部分研究中包括了帽带细胞淋巴瘤和MALT淋巴瘤。 1. 单纯放疗 滤泡淋巴瘤对放射治疗高度敏感。几十年来，受累野照射是早期低度恶性淋巴瘤的标准治疗方案，至少有六项回顾性分析报道了50例以上临床I-II期低度恶性淋巴瘤（主要为滤泡淋巴瘤）单纯受累野照射的治疗结果。单纯放疗的10-15年无病生存率为28-53%，10-15年总生存率为43-79%（表2）。I期总生存率约50%，II期约25%，10年后极少复发。照射剂量28-30Gy或更