2013内科年会急性心肌梗死概念新进展概述.pptVIP

1.诊断提前，治疗提前（药物或介入） 2.不仅定性，而且定量 （1）ST段抬高型：红色血栓，完全闭塞 （2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全闭塞 3.为治疗提供指导意见： 红色血栓：积极溶栓 白色血栓：不溶栓，抗凝抗血小板 ST段抬高或非ST段抬高心梗分型的临床意义 STEMI再通治疗是关键 血管水平再灌注治疗 STEMI再通治疗是关键 心肌水平再灌注治疗 1. 介入器材 冠脉血管远端保护装置 斑块旋切和血栓抽吸装置 2.药物 GPⅡbⅢa受体拮抗剂 血管扩张剂 NSTEMI实施分层施治 1. 根据GRACE 评分，极高危患者需紧急PCI 中高危实施早期冠脉介入治疗 2. 对于已经稳定或药物能够稳定病情的，可不必急诊PCI ，择期更安全。 谢 谢！ 急性心肌梗死诊治新理念 主要内容 一、心肌梗死的定义 二、心肌梗死的生物标志物检测 三、心肌梗死的临床分类 四、心肌梗死的心电图检测 五、ST段抬高与非抬高心梗的诊断及 治疗模式 一、心肌梗死的定义 历史演变 2000 年第一版“全球心肌梗死新定义”问世 2007 年心肌梗死再定义 2012 年8 月在ESC 年会上公布第三次全球心肌梗死定义 2012年急性心肌梗死定义： 急性心肌梗死定义为由于长时间心肌缺血导致的心肌细胞坏死。 急性心肌梗死的标准 1）测量升高或降低的心脏生物标志物（首选肌钙蛋白）水平至少有一项超过99%参考值上限以及至少包含以下一种情况： a .心肌缺血症状。 b .新出现的或推测的明显的ST-T段改变或左束支传导阻滞。 c .心电图出现病理性Q波。 d .新出现的存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据。 e .血管造影或解剖发现冠状动脉内血栓。 2）有心肌缺血症状及新出现的缺血性心电图改变或新出现的左束支传导阻滞，但是在心脏生物标志物获得前死亡或在心脏生物标志物水平尚未升高前死亡的心源性死亡。 急性心肌梗死的标准 急性心肌梗死的标准 3）肌钙蛋白基线水平正常（小于99%参考值上限）但在 PCI后升高大于5倍99%参考值上限 或 肌钙蛋白基线水平升高，平稳或下降时PCI后肌钙蛋白水平升高大于20%。 此外，需要存在如下任何一项，可诊断PCI相关的心肌梗死： （1）提示心肌缺血的症状； （2）新发的缺血性ECG改变或新发的LBBB； （3）血管造影见一条主要冠脉或一条边支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞； （4）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。 急性心肌梗死的标准 4）有心肌缺血并且有心脏生物标志物水平升高和（或）降低至少有一项值超过1倍99%正常参考值上限的患者，可通过冠状动脉造影或尸体解剖诊断支架内血栓相关的心肌梗死。 急性心肌梗死的标准 5）肌钙蛋白基线水平正常（不超过99%正常参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过10倍99%正常参考值上限。同时有：新的病理性Q波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项，均可诊断为CABG相关心肌梗死。 既往心肌梗死诊断标准 以下任何一种情况都可以诊断为既往心肌梗死： ★在没有非缺血原因的情况下，有或没有症状的病理性Q波。 ★ 在没有非缺血原因的情况下，表明一个区域心肌变薄且不能收缩，有活力的心肌损失的影像证据。。 ★既往心肌梗死的病理学发现。 二 、心肌梗死的生物标志物检测 肌钙蛋白 在2012 版定义中， 特别强调心肌坏死标志物的敏感性和特异性。 心肌梗死的诊断主要根据cTn （I or T） 在不能测定cTn的情况下，CKMB可以作为替代指标 心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高 与原发性心肌缺血相关的损伤 斑块破裂 冠状动脉腔内血栓形成 与供需不平衡心肌缺血相关的损伤 过速/过缓型心律失常 主动脉夹层或重度主动脉瓣病变 肥厚性心肌病 心源性、低血容量性或败血症性休克 严重呼吸衰竭 重度贫血 伴或不伴左室肥厚的高血压 冠脉痉挛 冠脉栓塞或血管炎 没有明显CAD的冠脉内皮功能不全 与心肌缺血无关的损伤 心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器休克 累及心脏的横纹肌溶解 心肌炎 心脏毒性药物如蒽环类药、赫塞汀 多因素或不确定的心肌损伤 心力衰竭 应激性心肌病 重度肺栓塞或肺动脉高压 败血症和危重症患者 肾功能衰竭 严重的急性神经疾病如卒中、蛛网膜下腔出血 浸润性疾病如淀粉样变性、结节病 紧张的运动 心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高 三、心肌梗死的临床分类 1型心肌梗死 自发型心肌