劳动人事操作流程和实务.ppt

* * 八）什么时候可以开始享受医疗保险待遇？ 答：用人单位（不含个体工商户）参加医疗保险后，自医保到账日的次月起职工开始享受医疗保险待遇。 个体工商户、城镇灵活就业人员和失业人员首次参加医疗保险时（不包括基本医疗保险与住院医疗保险互相变更并连续缴费的情形），以及中断缴费超过3个月或虽未超过3个月但不愿按规定补缴的，在重新恢复参保时，均应执行待遇享受等待期，即应在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，开始享受医疗保险待遇。 * * 特殊说明： 1、年度内首次住院(不包括转院、转外地就医)所发生的医疗费低于2000元(不包括自费)的，该次起付标准减半计算。 （九）门诊就医享受什么样待遇？ 答：参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。发生门诊医疗费时，参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，医疗费完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，费用根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。具体见门诊待遇表： 人员分类门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为3段支付）账户段自负段共负段45周岁以下在职职工当年账户支付900元,由个人自负社区医院：在职职工个人承担14%，退休人员个人承担8％；三级医院：个人承担25%；其它医院：个人承担20%，其余由统筹基金支付45周岁(含)以上在职职工600元,由个人自负退休人员300元,由个人自负在职职工跨年龄段时，门诊自负段额度标准从次月起调整，在职职工退休后，门诊自负段额度标准从办理医保人员类别变更后的次月起调整，实际自负额度已超出的，超出部分不再重新处理。 （十）住院就医享受什么样待遇？ 答：参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，分为4段：起付线以下、起付线至3.5万元、3.5万元至7万元、7万元以上。起付线以下的医疗费完全由个人自负，不使用当年账户资金；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。年度内多次住院的，其起付线按其中所住最高等级医疗机构标准（不超过900元）计算一次。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费）的，该次起付标准减半计算。再次住院的，按就医医院起付线与已减半支付额差额计算。具体见住院待遇表： 人员分类住院医疗（年度内分为4段支付）起付线以下起付线至3.5万元（含）3.5万元—7万元（含）7万元以上在职职工由个人自负起付线：三级医院900元；其它医院600元；社区医院300元三级及其它医院：个人承担20%；社区医院：个人承担15％，其余由统筹基金支付三级及其它医院：个人承担15%，社区医院：个人承担10％，其余由统筹基金支付个人承担5%，其余由大病救助金支付退休人员三级及其它医院：个人承担15%；社区医院：个人承担10％，其余由统筹基金支付三级及其它医院：个人承担10%；社区医院：个人承担5％，其余由统筹基金支付在职职工退休后，住院及特殊病种治疗医疗费的个人承担比例，从办理医保人员类别变更手续后的次月起享受退休人员待遇。 * 各区劳动保障局： ??? 根据《关于调整市区城镇职工医疗保险政策的通知》（甬政发〔2009〕15号）精神，特制定本实施细则。 ??? 一、综合减负医疗费的范围界定 ??? 综合减负的医疗费是指市区城镇职工医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险参保人员在门诊、特殊病种治疗和住院时（包括应急记账、院外检查治疗、处方购药）发生的并在医保年度内结报归集的医疗费，由医疗保险统筹基金、重大疾病医疗救助金、公务员医疗补助金和当年个人账户资金支付后，个人自负、承担的医疗费累计超过4000元的部分。 ??? 二、综合减负对象信息采集、审核与发布 ㈠、年医保年度结束后，市级医保经办机构信息管理部门对参保人员上一医保年度的综合减负医疗费进行统计，生成符合综合减负条件的人员（以下简称综合减负人员）信息库。 ??? ㈡、市级医保经办机构负责组织医疗费用审核。市、区两级医保经办机构审核稽查与财务部门按照各自职责分工对综合减负人员的医疗费用进行审核，并确定综合减负人员名单。 ㈢、市级医保经办机构信息管理部门在每年7月31日前将审定的综合减负人员信息上传至市级医保计算机业务操作系统，供市、区医保经办机构及各街道社会保障救助服务站、乡镇劳动力管理站（以下统称社保站）业务操作时使用。同时通过市区统筹医保实时交易系统、市劳动和社会保障网（）、电话语音查询系统、触摸屏等发布相关信息，方便参保人员查询。 ㈣、市级医保经办机构应及时在有关新闻媒体发布综合减负申报工作信息及减负信息查询渠道。 ??? 三、综合减负的申报与受理 ㈠、每年8月1日至8月31日（工作日）为综合减负申报受理期，市区各街道（乡镇）社保站负责受理综合减负人员的申请，辖区内无社保站