0726VAP指南治疗篇资料.pptVIP

头孢吡肟 VS 头孢吡肟联合阿米卡星或左氧氟沙治疗VAP，氧合指数、CRP等炎症指标变化无影响 所以指南推荐： VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗，若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗 * VAP的治疗目标是尽快有经验性治疗转为目标性治疗 VAP常见致病菌(尤其是晚发VAP)多为MDR/XDR/PDR 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 MRSA 产ESBL的大肠埃希菌或肺炎克雷白菌 * 目标性治疗的药物选择原则 * 对VAP患者进行经验性抗感染治疗基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗 常见病源菌及推荐使用抗生素 * 局部气管用药支气管分泌物峰浓度可达静脉给药的200倍，谷浓度保持在静脉给药的20倍以上 影响临床疗效因素， 可能会诱导细菌耐药 * 常用经气管局部使用抗菌药物及副作用 指南推荐：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗 * 抗菌药物的疗程是临床的难题 抗感染疗程需结合患者感染的严重程度、潜在的致病菌、临床疗效等因素作出决定 * 指南推荐： 短疗程适用于： 长疗程适用于： * 前瞻、随机、对照、双盲临床试验 比较抗感染治疗8天VS 抗感染治疗15天 结果： 8天组和15天组在病死率、机械通气时间、ICU留置时间无差异 在非发酵菌感染者中，8天组肺炎复发率高于15天组 指南推荐：VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳，多药耐药感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间(1B) * 降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识，研究显示，降阶梯治疗同样适用于VAP患者 * 2009年研究显示降阶梯治疗不影响病死率和肺炎复发率， 所以推荐对VAP患者行抗菌药物初始经验治疗48-72h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全、经济效益比值高的药物 * 2项RCT研究发现动态监测PCT，根据PCT的下降幅度调整抗感染方案，可显著缩短抗菌药物使用天数、减少抗菌药物的暴露 * CPIS的动态监测也能减少抗菌药物暴露和降低治疗费用，还可减少抗菌药物耐药和二重感染的发生，但不影响病死率。 * 糖皮质激素在VAP的治疗中应十分谨慎，目前尚无证据支持糖皮质激素有利于VAP * 体位引流、胸部扣拍、呼吸锻炼等能预防或减少气道内分泌物淤滞，防止肺部并发症，但需要进一步临床证据证实 * 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——治 疗 中华医学会重症医学分会 VAP的治疗 VAP的抗菌药物治疗 抗菌药物初始经验性治疗原则 初始经验性抗感染治疗的给药时机 VAP的抗菌药物治疗抗菌药物的选择 抗菌药物初始经验性抗感染治疗单药/联合用药策略 抗菌药物目标性治疗 经气管局部使用抗菌药物 抗菌药物的使用疗程 抗感染治疗疗程 抗感染治疗的降阶梯治疗 动态监测血清PCT/CPIS Ⅰ. 抗菌药物初始经验性治疗原则——给药时机 VAP患者应尽早行抗菌药物的经验性治疗 （1C） 抗感染时机延迟可使VAP病死率升高，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长 病死率（%） 各对照组P值均0.05,差异有统计学意义。 Luna CM. Chest. 1997;111:676-685. Iregui M. Chest. 2002;122(1):262-8. Luna CM. Eur Respir J. 2006;27:158-64. 延迟给药可使VAP患者病死率升高 Ⅰ. 抗菌药物初始经验性治疗原则——抗菌药物的选择 进行初始经验性治疗时，选择抗菌药物应重点考虑以下三个因素 VAP发生的时间（早发/晚发） 本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等） 以及患者是否存在MDR菌感染高危因素 可能的病原菌 可选择药物 早发VAP（≤4天）、不存在或低多药耐药菌感染高危因素 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗菌药物敏感的G-肠杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌 沙雷氏菌 MSSA 广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦） 或2代/3代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢噻肟） 或喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星） 或窄谱碳青霉烯类（如厄他培南） 晚发VAP（≥5天）、存在高多药耐药菌感染高危因素：⑴90天内曾使用抗菌药物；⑵入院超过5天；⑶居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构；⑷正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍 上述病原菌 铜绿假单胞菌 产ESBL肠杆菌科菌（如肺炎克雷伯菌） 不动杆菌属 MRSA 头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢