对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会概述.docVIP

对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页提到：病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。既然是统计文书，其设置的思路也就与医疗文书不完全一致，这也一定程度上造成了临床医生的抵触感，有些医生认为把医疗过程写成医疗文书就行了，没必要再把各种信息重复性的摘抄在首页上，认为与反映医疗质量水平关系不大，往往不重视病案首页的填写，更不会花精力去研究如何填写首页，上级医师带教也往往不会把填写首页作为培训点。临床医生工作繁忙，如何让他们意识到病案首页填写也是该重视、该提高的环节呢？质控医师的作用就显得格外重要了。病案首页上有质控医师栏，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第197页，首页上的质控医师栏应由病房的质控医师签字，一些医院在病案室加设了质控医师岗，医务科或质控科也做病历质控工作，无论是哪一级的质控医师都有义务指导临床医生如何填写病案首页。质控医师自身更有必要知道病案首页的意义，医生写的一份病历是个案，单纯研究一例确实不需要首页，但病历资料单纯为个案服务显然是大大降低了资料利用价值，首页是统计医疗信息的文书，目的是扩大资料利用