抗菌药物序贯疗法__2009__05__08.ppt

抗菌药物序贯疗法Sequential Antimicrobial Therapy (SAT) 四川大学华西医院 周陶友 M.D. 概念 抗感染药物 antiinfective agents 抗微生物药物 antimicrobial agents 包括消毒防腐药及临床治疗用抗微生物药物 抗生素 antibiotics 高稀释浓度下对某些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物，包括抗肿瘤、抗寄生虫、抗生素的衍生物 抗菌药物 antibacterial agents 抗菌药物范畴 对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的物质统称为抗菌药物 包括：天然及半合成抗生素； 化学合成药，如磺胺类、呋喃类、喹诺酮类； 具有抗菌作用的中草药 抗菌药物分类 按对菌群的干扰程度分类 不干扰者： 青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、 强力霉素、红霉素、喹诺酮类、复方新诺明、 替硝唑等 2. 干扰小者：头孢呋新、头孢噻肟 3. 干扰菌群明显者：有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、 头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺培南、 氯林可霉素、四环素、 甲硝唑 细菌结构及抗菌药物作用靶位 β内酰胺类抗生素 系指化学结构式中具有β-内酰胺环的一类抗生素 具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点，目前在临床上广泛应用 本类抗生素中近年来不少新药问世，但细菌的耐药性的问题也日益严重 临床常用青霉素类药物的抗菌活性 头孢菌素类 头孢菌素类（Cephalisporins） 以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素 与青霉素类药物相比，头孢菌素类药物具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点； 目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异 。 头孢菌素类 第一代头孢菌素的特点比较 第二代头孢菌素 抗菌谱更广。对耐药葡萄球菌等G+菌的作用稍次于第一代，对革兰阴性菌的作用更强； 且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌有一定抗菌活性 几乎无肾毒性，能顺利透过血脑屏障； 第三代头孢菌素 对各种G-杆菌和肠杆菌科作用突出、毒性低、对β-内酰胺酶稳定; 头孢噻肟（cefotaxime）对肠杆菌科作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差; 头孢他啶（ceftazidime）是头孢菌素中对铜绿假单胞菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用;头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶; 头孢曲松（头孢三嗪，ceftriaxone）的抗菌作用介于上述两品种之间; 除头孢哌酮（cefoperazone）外，多数都能在脑脊液血药浓度均高 第三代头孢菌素比较 常用口服头孢菌素 各代头孢菌素抗菌活性比较 各代口服头孢菌素用法与剂量 碳青霉烯类 进入临床应用的有亚胺培南（Imipenem）、美洛培南（Meropenem）、比阿培南、帕尼培南（Panipenem） 共同特点： ①抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产β内酰胺酶的细菌均有作用 ②亚胺培南可被肾去氢肽酶-Ⅰ所水解灭活，故与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。③适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。 ④较易引起二重感染。 碳青霉烯类药物比较 几种广谱抗菌药物的比较 头霉素类 包括头孢美唑、头孢西丁和头孢替坦等 抗菌谱与第二代头孢相似；头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢，对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性； 毒性低；对β-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。 头孢西丁与头孢美唑相似。头孢美唑的抗菌作用稍强，血药浓度稍高。头孢替坦和头孢拉宗应用较少。 头孢西丁与头孢美唑的比较 氧头孢烯类 主要有拉氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（氟吗灵） 具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对G+菌有较强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；对β-内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。 拉氧头孢可影响