2013年高血压、糖尿病知识培训.docVIP

高血压及糖尿病知识培训 一、高血压、糖尿病分级分层管理内容 在进行患者管理前，乡镇卫生院医生首先要判断高血压患者是几级管理，糖尿病患者是常规管理还是强化管理，并根据管理级别或类别，确定随访内容和频度。 高血压 高血压的分级 级别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 ＜120 和 ＜80 正常高值 120～139 和/或 80～89 高血压 ≥140 和/或 ≥90 Ⅰ级高血压(轻度) 140～159 和/或 90～99 2级高血压（中度） 160～179 和/或 100～109 3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜90 按患者的心血管危险绝对水平分层 其他危险因素和病史 1级高血压SBP140～159或DBP90～99 2级高血压SBP160～179或DBP100～109 3级高血压 SBP≥180或 DBP≥110 Ⅰ无其他危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ 1～2个危险因素 中危 中危 很高危 Ⅲ≥3个危险因素，靶器官损坏并存临床疾患 高危 高危 很高危 高血压分层分级管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗（初诊者） 可随访3个月仍≥140/90 可随访1个月仍≥140/90 立即开始药物治疗 血压未达标或不稳定监测血压 3周1次 2周1次 1周1次 血压达标且稳定后常规随访测血压 3个月1次 2周1次 至少1个月1次 转诊 必要时 必要时 必要时 2、糖尿病 （1）常规管理:是指通过常规管理的治疗方法，包括饮食，运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。 对象和频度：血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定的患者，不愿参加强化管理的患者。对常规管理的患者，要求随访每年至少6次。 （2）强化管理：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入，随访频度更高，治疗方案调整更及时的管理。 对象和频度：符合以下条件的患者应实行强化管理。已有早期并发症，自我管理能力差，血糖控制情况差，其他特殊情况：如妊娠、围手术期、Ⅰ型糖尿病（包括成人迟发型自身免疫 二、病例发现与转诊 1、高血压 （1）机会性筛查发现及转诊 乡镇卫生院的门诊医生，在诊疗过程中，通过测量血压，发现高血压患者（非同日反复三次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），（注意：35岁以上男女患者必须测量血压）。要开据诊断证明书，填写转诊单，转到乡镇卫生院进行管理。 乡镇卫生院对初诊筛查出的急需转诊或需要转诊确诊的病例，按照《方案》要求，填写转诊单，上转到县级综合医院进行确诊治疗。 县级综合医院对经过住院治疗进入康复期或明确诊断无需住院治疗的高血压病例，要填写转诊单，转回乡镇卫生院进行管理。 2、人群筛选 由乡镇卫生院组织村医开展高血压的群体筛选工作。筛查的对象和范围为：35岁以上的男女成人必须测量血压。对检查确诊的病例进行管理。 重点人群范围为; ⑴高血压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间； ⑵超重或肥胖（体重指数≥24kg/㎡）； ⑶高血压家族史（一、二级亲属）； ⑷长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上0; ⑸长期膳食高盐。 3、建立健康档案时发现患者。 4、从业人员健康体检时发现患者。 5、主动检测。 6、有上级综合医院明确诊断资料的现患高血压病例直接纳入管理。 糖尿病; 1、机会性筛查发现及转诊 乡镇卫生院的门诊医生，在诊疗过程中，发现糖尿病患者（任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L，或者口服血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L，或者口服葡萄糖耐量试验中2小时血糖水平≥11.1mmol/L），要开据诊断证明书。填写转诊单，转到乡镇卫生院进行管理。 乡镇卫生院对初诊筛查出的急需转诊或需要转诊的糖尿病病例，按照《方案》要求，填写转诊单，上转到县级综合医院进行确诊治疗。 县级综合医院对经过住院治疗进入康复期或明确诊断无需住院治疗进入康复期的糖尿病患者，要填写转诊单，转回乡镇卫生院进行管理。 2、人群筛查 由乡镇卫生院组织村医开展糖尿病的群体筛查工作。对筛查出的可疑糖尿病患者，必须用血糖仪做血糖测定，确诊后纳入管理。 需要测血糖的人群范围; ⑴曾有轻度血糖升高者（空腹血糖受损和糖耐量减少）； ⑵有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）； ⑶肥胖或超重者（体重指数≥24kg/㎡）； ⑷妊娠糖尿病患者曾经分娩巨大二（出生体重≥4kg）的妇女； ⑸高血压患者（血压≥