上海文化发展基金会2012年第二期舞台艺术创作演出项目资助申报表.docVIP

年度 2012年第二期 编号 上海文化发展基金会 舞台艺术创作演出项目资助申报表 （戏剧曲艺、音乐舞蹈） 项 目 名 称： 艺 术 种 类： 申 报 单 位： （盖章） 申 报 日 期： 2012 年 月 日 上海文化发展基金会项目资助评审办公室 上海文化发展基金会受中共上海市委宣传部委托，面向全社会接受公益性文化艺术项目的公开申报，组织专家评审、评估和实施项目监管。 项目申报单位承诺： 本申报表及其他附件上所填写的内容是真实、准确、完整的，保证不会侵犯任何第三方的知识产权等权利，并遵守项目资助工作的相关规定。如获得项目资助，本申报表将作为具有法律约束力的《项目资助协议》附件。若提供的内容和材料信息不实，愿意承担相关责任与后果。 申报单位： （盖章） 2012年 月 日 填写说明： 1、填写前请先登陆上海文化发展基金会网站，认真阅读《上海文化发展基金会项目资助实施办法》、《项目资助实施细则》及项目申报的有关规定，申报表填写内容务必真实、详细，不要漏填、错填。 2、申报表内各栏若填写不下，均可顺延或另行附纸，并基本保持原有格式；用A4纸打印本申报表，于左侧装订成册，提交时一式十二份。申报表电子版同时发往“上海文化发展基金会项目资助评审办公室”的电子邮箱（psb@）。 3、请按《舞台艺术项目资助实施细则》中的规定提交相关附件材料。 4、请在申报受理规定时间内将申报表和其它相关附件送交上海文化发展基金会项目资助评审办公室（地址：番禺路396号2楼，邮编：200052，电话：座机电话号码，座机电话号码，座机电话号码/315/550）。一般情况下，提交的各类材料均不予退回，请申报者自行备份。 5、同一个项目不能同时向上海市重大文艺创作领导小组办公室、基金会及宣传系统所属有关专项基金办公室进行重复申报。 申报单位 项目责任人 或制作人 创作演出 单位 （盖 章） 项目合作单位 1 1 （盖章） 2 （盖章） 3 （盖章） 2 3 申报单位简况 单位权属 国有□ 营□□ 社团□ 其 注册地 法定代表人 职务 联系电话 手机 本单位曾在以往申报项目时填写过此栏目，无新增内容。□ 项目联系人 姓名 性别 职务 电话 手机 电子邮箱 地址、邮编 申报项目情况 项目名称 非物质文化遗产项目 国家级□ 市级□ 创作类型 原创□ 改编□ 移植□ 修改提高□ 其它__________ 项目题材 重大革命和历史□ 古代□ 现实生活□ 上海特色□ 工业□ 农业□ 都市□ 乡土□ 军旅□ 青少年□ 科幻□ 传奇□ 其它__________ 可多选 版权归属 预期演出时间 请填写作品的内容简介、艺术特色等（如填写不下，可顺延或另行附页，下同）： 请填写作品的预期社会效果和演出效益等： 本项目提交的附件材料： 1、 2、 3、 4、 项目实施进度计划 请分阶段写清项目实施的起讫日期和进度安排。 项目主创人员 请填写该作品的编剧、导演、主演、作曲、舞美设计等相关人员，并如实填写人员落实情况，如已落实、暂定、未落实等。 姓名 性别 年龄 职称 艺术分工 落实情况 项目经费预算额 稿酬 （含版权费） 下生活费用 舞美费 场租费 排演费 宣传费 会务费 其它 总 计 小写： 大写： 项目资金投入 请如实填写资金投入和落实情况，如已落实、暂定、未落实等。 单位：元 申报单位、合作单位和其他资金（含实物折价）投入情况 出资单位 金额 落实情况 小 计 小写： 大写： 项目预计收入 单位：元 预计收入 （指该项目自申报资助起一年内的演出及相关收入，如票款、衍生产品、场地出租、成果转让等收入情况。） 科 目 金额 备 注 小 计 大写： 申请资助金额 小 写 大 写 上海文化发展基金会专家评审委员会（ 组）意见 结果 应到人数 实到人数 赞成票数 否定票数 回避票数 弃权票数 通过 □ 不通过 □ 小写： 大写： 专家评审委员会项目评审组组长签名： 2012年 月 日 上海文化发展基金会审定委员会审定意见 审定 结果 应到人数 实到人数 赞成票数 否定票数 回避票数 弃权票数 通过 □ 不通过 □ 小写： 大写： 审定委员会主任签名或盖章： 2012年 月 日 1 1 装 订 线 装 订 线