腹膜透析与肾穿(829讲课)课件.ppt

上海市肾穿刺及腹膜透析质控标准 * * 肾穿刺活检术的适应证和禁忌证 肾穿刺活检术前准备 肾穿刺活检操作程序 穿刺后护理 并发症及处理 肾穿刺活检术 凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质性疾病等均为肾活检的适应证。 根据病情需要，可以行重复肾活检。 肾病综合征。 肾炎综合征。 急进性肾炎综合征。 持续性无症状尿检异常（蛋白尿和/或肾小球源性镜下血尿）。 原因不明的急性肾功能减退。 原因不明的慢性肾功能减退，且肾脏体积未完全缩小。 移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复、肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排异反应以及怀疑复发或新发的肾小球疾病。 肾穿刺活检术的适应证和禁忌证 绝对禁忌证： 明显的出血倾向。 不配合操作者。 固缩肾、小肾和孤独肾。 肾脏血管瘤、海绵肾或多囊肾。 禁忌证 相对禁忌证： 活动性肾盂肾炎。 肾脏异位或游走。 未控制的严重高血压。 过度肥胖。 高度腹水。 其他：剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻。严重贫血，心功能不全，怀孕或高龄。 禁忌证 明确肾活检适应证后，应向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合，书面签字同意。 详问病史，特别注意出血病史。 了解病人全身情况，心肺功能，肾功能、B超测定双肾大小、位置及活动度。 有效控制高血压。 检查血常规、出凝血指标。根据病情需要查血型、备血。 术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物，并根据抗凝药物的半衰期考虑停药时间，并复查凝血指标。 肾穿刺活检术前准备 出血风险大的肝病患者可术前2-3日口服或肌注VitK1。 训练病人俯卧位吸气末屏气和卧床排尿。 要求受检患者术前12-24小时内排便。 非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。 严重肾衰竭者术前应加强透析。 过度紧张者术前可酌情应用镇静剂。 肾穿刺活检术前准备 肾穿刺术后在肾活检穿刺点加压3-5分钟。 将患者送回病房后小心平移至病床上，术后患者采取平卧位，严格腰部制动4小时(四肢可放松及缓慢小幅度活动，而严禁翻身及扭转腰部)，如无高血压、肾功能不全等高危患者，肾活检术后卧床24小时。 术后应常规检测血压、脉搏（1/0.5h×4+1/h×4），尿常规，观察皮肤、面色、出汗情况、腰腹部症状及体征。 出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比积，腰腹部疼痛显著者应作B超检查,观察是否存在肾包膜下血肿。 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。 术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。 穿刺后护理 血尿 绝大多数患者术后都有镜下血尿，而肉眼血尿的发生率较低。多数肉眼血尿发生在术后第一次小便，3-5次排尿后尿色逐渐转清，一般不超过2日。少部分在术后3-12天还会发生迟发性肉眼血尿。 肾周血肿 肾周血肿在肾活检术后也较常见，多为小血肿。临床上常表现为肾活检3-5天后出现的低热、腰痛，经B超检查证实。肾周小血肿卧床休息可自行吸收消散无后遗症，较大的血肿可在3个月内吸收。 大出血　对于严重肉眼血尿患者应采取积极的止血措施，包括持续静脉泵入垂体后叶素、肌注或皮下注射立止血及静脉输注维生素K1等，但不主张使用容易形成血凝块的凝血药物。当患者血细胞压积下降超过6%以上或血红蛋白下降20g/L以上或血流动力学不稳定，必须静脉补充液体，维持正常的血液循环和较多的尿液排出，以保持泌尿道的通畅，防止血凝块堵塞泌尿道。如血细胞压积及血红蛋白继续下降，则应及时输血、选择性肾动脉造影介入栓塞，必要时外科手术以控制活动性大出血。严重的肾周大血肿处理类似严重的肉眼血尿患者。 并发症及处理 尿潴留 术后部分患者因为情绪紧张而出现尿潴留，以致需要协助排尿以及采用导尿措施排尿。发生明显肉眼血尿，且尿中出现较多血凝块者，容易尿路梗阻导致严重的尿潴留。后者应采取经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱，至患者出血终止为止。 动静脉瘘 肾活检后无法解释的高血压，移植肾受者的活检部位通常可闻及血管性杂音应考虑动静脉瘘，多普勒B超检查或肾动脉造影可确诊。多数患者能在1-2年内自行吸收，严重者可在选择性肾动脉造影时采用栓塞治疗。 肾周疼痛 多为轻度钝痛，较长时间、较剧烈的疼痛可能系血肿扩大和/或尿路梗阻有关。对于术后出现剧烈疼痛的患者，或不伴肾周痛而出现双下肢内侧疼痛，或腹痛，且同时出现自汗严重者，应严密观察血压及心率变化并及时测定血细胞比积及血红蛋白浓度，确定有严重出血时应及时处理。 并发症及处理 终末期肾衰竭腹膜透析适应证和禁忌证 护理 患者宣教和规范化培训 腹膜透析治疗程序和监测 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 腹膜透析充分性评判标准 腹膜透析 终末期肾衰竭：残肾GFR≤10 ml/min，具有尿毒症症状和体征及相关实验室指标。糖尿病患者