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上海×××有限公司 小 企 业 安 全 生 产 标 准 化 申 报 资 料 2013年×月 联系人： 联系电话： 上海市小企业安全生产标准化外部评审申请 资 料 清 单 纸质申请材料（一式三份） （1）上海市小企业安全生产标准化外部评审申请表； （2）上海市小企业安全生产标准化自评报告（包括附件1、附件2和附件3）； （3）法律法规规定必须获得相应许可证的经营项目许可证照（复印件）； （4）厂区平面布置图。 上海市小企业安全生产标准化外部评审 申 请 表 申请单位上海市小企业安全生产标准化外部评审申请表 企业名称 （盖章） 与工商营业执照上的企业名称相同 工商注册 登记号 注册地址 工商营业执照上的地址 组织机构代码 经营地址 实际经营地址 邮编 法 定 代表人 电 话 电子邮箱 联系人 手 机 企 业 概 况 职工人数 所有职工人数 生产 车间数 占地面积 厂房占地面积 生产产品 名称及年 产量、年营业额 主要原材料、辅料名称及年用量 企 业 自 评 情 况 自评日期 自评得分 转换成百分制的分数 缺项分 不参与评分的项目分 自评主要扣分项及整改完成情况 （可附页） 法定代表人签字 申请日期 上海市小企业安全生产标准化 自 评 报 告 企业名称： 日 期： 年 月 日 上海市小企业安全生产标准化 自评报告的组成 序号 标 题 内 容 页数 备注 1 上海市小企业安全生产标准化自评 2 附件1现场情况汇总表 3 附件2：自评扣分项目整改措施及完成情况汇总表 4 附件 上海市小企业安全生产标准化自评报告 企业名称 负责人 自评组长 成员 自评日期 年 月 日 至 年 月 日 自评情况概述 写什么时候开始自评，并以哪些人成立的自评小组，做了哪些工作。 现场检查发现的主要存在问题及整改建议 重点写现场检查时发现的问题，如设施设备、现场警示标志张贴等的问题并列出针对这些现场问题的整改建议。可在现场检查情况表中详细说明。 自 评 结 论 自评组组长签字： 年 月 日 企业主要负责人审批意见： 企业负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 现场情况汇总表 4 　 　 　 　 自评扣分项目整改措施及完成情况汇总表 序号 自评扣分项目 整改措施 完成情况 1 2 3 4 5 注：根据自评扣分项目汇总表中的情况列出每项扣分项目的整改措施及完成情况工商营业执照副本（复印件） 企业安全生产负责人、安全管理人员名录 序号 姓名 工作部门 职务 参加安全工作时间 联系电话 1 2 3 4 5 特种作业人员名录 序号 姓名 特种作业种类 证书有效期 1 2 3 4 5 6 生产设备设施一览表 序号 设备名称 拥有量 序号 设备名称 拥有量 1 工业气瓶 27 变配电系统 2 危险化学品库 28 低压电气线路（固定线路） 3 油库油罐 29 低压电气线路（临时线路） 4 液化气站 30 动力（照明）配电箱（柜、板） 5 煤气站 31 电网接地系统 6 制氧站 32 防雷接地装置 7 压力容器 33 电焊机 8 乙炔发生站 34 手持电动工具 9 锅炉与辅机 35 移动电气装备 10 空压机 36 电气试验站（台、室） 11 工业管道 37 探伤设备（磁粉探伤） 12 木料场所 38 探伤设备（射线探伤） 13 工厂建筑 39 探伤设备（着色探伤） 14 涂装作业场所 40 探伤设备（超声波探伤） 15 锻造机械 41 起重机械 16 铸造机械 42 金属切削机床 17 铸造熔炼炉 43 冲、剪、压机械 18 酸碱油槽 44 木工机械 19 工业梯台（直梯） 45 砂轮机 20 工业梯台（斜梯） 46 风动工具 21 工业梯台 （活动轻金属梯） 47 电梯 22 工业梯台 （轮式移动平台）