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论不同液体复苏策略对严重骨盆骨折预后的影响 摘要： 目的 探讨严重骨盆骨折合并活动性出血的液体复苏方法。方法 分析我院近年救治的C型骨盆骨折合并休克的病例83例,分成常规快速液体复苏组和控制液体复苏组，比较两组24小时输血总量、死亡率、MODS发生率、凝血功能的变化。结果 控制液体复苏组24小时总输血量、MODS发生率、死亡率明显低于快速液体复苏组(P0.05),凝血指标的变化明显小于快速液体复苏组(P0.05)。结论 严重骨盆骨折合并失血性休克，在出血未得到有效控制前，控制液体复苏可以有效提高抢救成功率，降低输血总量，减少并发症。 关键词： 骨盆骨折;失血性休克;液体复苏 　　骨盆骨折占全身骨折的10%~22.1%[1],这类创伤并发症多,死亡率可高达5%~25%[2]。通常将骨盆环失去稳定性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折，常合并活动性失血性休克。本文对我院2000年1月~2006年12月间抢救的严重骨盆骨折合并失血性休克患者的复苏方法进行研究分析。临床资料 　　1 一般资料 　　符合入选条件(骨盆骨折类型为C形骨折,入院首次收缩压≤80mmHg,受伤时间≤1小时)的病例83例，其中男性68例，女性15例;年龄17~60岁，平均37岁。道路交通伤55例，高处坠落伤24例，塌方挤压伤4例。入选病例均为C型骨盆骨折，其中C1型43例，C2型29例，C3型11例。全组病例均合并不同程度的休克。 　　2 抢救及液体复苏方法 　　病人入院后，建立2个有效静脉通道，用平衡盐进行初步复苏，同时进行X线诊断，明确骨折为C型后分组：(1)常规快速液体复苏组(A组)，快速输液输血，补充血容量，复苏的目标是尽快使收缩压≥90mmHg，血压达到目标值后进行相关的手术治疗;(2)控制液体复苏组(B组)，用红细胞悬液加平衡盐共同维持血压50~70mmHg，同时进行手术和介入治疗的准备，尽快实施止血手术。其它救治措施两组一样，如保持呼吸道通畅,必要时气管插管及呼吸机辅助呼吸,伤口包扎止血,骨折固定,胸腔闭式引流等。 　　3 统计学方法 　　采用SPSS 12.0统计软件进行统计处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,数据之间显著性检验用两独立样本均数比较的t检验;计数资料样本率的比较用χ2 检验。P0.05为差异有显著性。 　　结 果 　　两组病例性别构成、年龄、受伤时间、术前时间(手术准备时间)、休克程度、骨折类型及实施手术情况两组间无显著性差异。死亡率、多器官功能不全综合征(MODS)发生率、伤后24小时内凝血功能改变及伤后24小时输血总量两组差异显著，控制液体复苏组(B组)效果明显优于常规快速液体复苏组(A组)，见表1~3。表1 两组临床资料比较表2 两组手术治疗及输血情况比较表3 两组复苏效果比较 　讨 论 　　重度骨盆骨折多由交通事故、重物砸压、高处坠落等高能量损伤造成,常合并失血性休克。失血性休克是骨盆骨折早期死亡的主要原因。骨盆骨折出血包括骨折端出血、盆腔静脉丛出血、盆壁软组织和盆腔内脏器出血、动脉破裂出血，现在一致认为大量出血主要是髂内动脉的分支出血。严重骨盆骨折出血是多种机制同时出现，出血凶猛，且为活动性出血。 　　在采取止血手术之前，传统的治疗常采用快速的输液、输血，以求血压回升到90mmHg以上，但事与愿违，一部分病人在快速复苏后出血加重，加速死亡。对于这个问题的关注,早在1918 年Cannon就认为在创伤出血未经外科手术控制前输注液体是有害的,只是未引起人们足够的重视。创伤失血后快速给予液体复苏，保持机体正常血压，维持机体组织器官的血供，是临床上救治创伤性休克的重要措施。但近年的研究表明,对于非控制性出血休克大量快速液体复苏可引起稀释性凝血功能障碍，且影响血管的收缩反应,造成血栓移位而加速血液丢失[3];大量液体输入会造成肺水肿，不利于氧的弥散;血液过度稀释,血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送,引起各组织器官氧供减少及代谢性酸中毒;创伤早期大量的输液扰乱了机体本身的代偿机制，破坏机体应激反应系统，造成重要组织器官的缺血低氧。动物实验及临床研究结果均表明, 限制液体(低压)复苏对非控制性出血休克患者的疗效优于积极(正压)复苏[4-8]。 　　本研究显示，在救治严重骨盆骨折合并失血性休克的病人时，实施必要的止血手术前，控制性液体复苏比较积极液体复苏，可以更好地改善病人凝血系统的紊乱，减少24小时输血总量，降低MODS的发生率和死亡率(各指标比较P0.05)。限制性液体复苏可以减少失血量和避免血液过度稀释, 减轻休克所造成的酸中毒, 创伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰、弥漫性血管内凝血(DIC)、脓毒血