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教学查房 社区获得性肺炎 芜湖市第二人民医院 呼吸内科 李业山 内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 63床 汪继苟 男性 67岁 入院时间2013-09-03 主 诉：间断咳嗽、咳痰、发热半月。 现病史：患者于半月前因受凉后出现咳嗽，咳黄脓 痰，日咳痰量月20ml ，较稠，不易咳出，并伴有发 热，最高体温39.8℃。无明显时间规律性。当地诊所 给予抗感染、对症治疗（具体用药不详）病情未见明 显好转，9.2弋江镇医院门诊胸片提示：右下肺炎。 患者病程中精神、饮食、夜间休息欠佳，二便正常， 无意识障碍。 体格检查 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 9.2弋江镇卫生院胸片 胸部CT 胸部CT 辅助检查 2013-09-03血气分析：PH 7.45，PCO2 33.4mmHg，PO2 84.5mmHg，HCO3act 23mmol/L； 2013-09-04 血常规：WBC 16.11*10^9/L，N 95.7%，E 0.00%,血小板计数 210*10^9/L； 2013-09-04血沉 33mm/H； 2013-09-04结核抗体 阴性； 2013-09-04反应蛋白 159.00mg/L； 2013-09-04甲胎蛋白 1.04ng/ml，CA125 8.7U/ML，CA199 9.7U/ML，癌胚抗原 2.7ng/ml； 问题 1、肺炎诊断成立吗？ 2、CAP or HAP? CAP AND HAP CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺 部炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1 为什么要分为CAP和HAP？ CAP诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水 肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症 、肺血管炎等，可建立临床诊断。 众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变 现 状 中国成人CAP监测资料（2005） 总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原 常见的CAP致病菌 青壮年，无基础疾病： 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 老年人、有基础疾病 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 革兰氏阴性杆菌 不需要住ICU的重症肺炎 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 混合感染（厌氧菌） 呼吸道病毒 需要住ICU的重症肺炎 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 军团菌 呼吸道病毒 目前CAP常用检测手段 如何对病情严重程度进行评估？ 门诊治疗？ 住院治疗？ RICU？ CAP的严重程度分级 CURB-65 ——与肺炎严重程度相关 PSI评分系统——与患者死亡率相关 CURB-65评分系统 CURB-65评分系统 1、C- confusion意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍） 2、U- uremia氮质血症（尿素氮7mmol/dl） 3、R- respiratory rate呼吸频率（30次/分） 4、B- blood pressure低血压（收缩压90mmHg 舒张压小于60mmHg） 5、65-年龄（65岁） Thorax 2001；56：296－301 CURB-65评分系统 每一项达到标准得1分，2分以上需要住院治疗，3分以上需要入住ICU PSI评分系统 PSI评分系统 当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。 重症肺炎诊断标准 主要标准： 1、有创性机械 通气 2、感染性克，须使用血管升压类药物 诊断：满足1条主要标准，或3条次要标准 诊断重症肺炎的患者应入住ICU 门诊患者-经验性抗感染治疗 既往健康 1 青霉素、阿莫西林 2 阿奇霉素（大环内酯类） 3 呼吸喹诺酮类 老年人有基础疾病或 近3月用过抗生素: