骨性关节炎的诊断与治疗.pptVIP

骨关节炎的诊断与治疗 浙江大学医学院附属第二医院 骨科 严 世 贵 非药物治疗 教导患者关节保护的原则和方法 热疗 膝关节周围肌肉的等长收缩锻炼 如果患者肥胖，建议减轻体重 使用手杖或步行器，避免过度负重 穿有很好鞋垫的鞋 对膝内翻或膝外翻作矫形 O A 药 物 治 疗 治疗药物仍然是以镇痛药和非甾体类消炎药（NSAID）症状性治疗为主，但是它们不能阻止OA关节软骨破坏的发生 。 传统NSAIDs的作用机制 胃肠道不耐受: 发生率高达50％1 镜下溃疡: 发生率15-25%2 溃疡并发症: 每年1-2%1,3 伴有症状的溃疡/溃疡并发症: 每年2–4%4,5 服用者与未服用者胃肠道损伤的比例 服用传统NSAIDs者出现胃肠道症状和粘膜病变的比例明显高于未服用者 胃和十二指肠溃疡的发生率（10%-20%）1是未服用者的5-15倍2,3 严重胃肠道并发症（出血、穿孔、梗阻、癌变）的发生危险是未服用者的4倍4 传统NSAIDs造成的溃疡发生率约20% 服用传统NSAIDs存在胃肠道安全性问题—因胃肠道出血或穿孔而入院的发生率 COX-2抑制剂：为减少传统NSAIDs的胃肠道损伤而设计开发 关节软骨成分的补充治疗 透明质酸 (hyaluronic acid, HA): 粘弹性补充疗法—向关节腔内注入高分子量HA 1)覆盖在软骨表面，在软骨退变时，可以进入软骨基质 并与基质中的蛋白多糖形成聚合物，阻止蛋白多糖从软骨 中溢出； 2)提高关节液黏滞度，增加其润滑能力； 3)能刺激在OA时功能低下的B型滑膜细胞恢复其合成 正常HA的能力； 4)能抑制关节内痛觉神经的传导，有一定的镇痛功能 5)能刺激软骨细胞合成蛋白多糖，并抑制某些MMP合成； 能抑制OA软骨细胞的凋亡。 HA润滑及保护软骨的作用 Abatangelo等对狗行前十字韧带切除术，造成软骨退行性变，考察关节内注射HA对病变的改善作用。结果提示HA 对软骨具有保护和促进修复作用。 Abatangelo G, Botti P , Bue MD, et al. Intraarticular sodium hyaluronate injections in the Pon-nuki experimental model of osteoarthritis in dogs. HA对关节疼痛的缓解作用 Shimizu等发现事先关节腔内给与HA可抑制尿酸盐对狗关节所致的疼痛,而事后给予则没有效果。 Shimizu N,et al. Analgesic effect of high molecular weight sodium hyaluronate (SL-1010) on sodium urate-induced knee pain in beagles. Jpn Pharmacol Ther,1993,21 HA关节腔内注射 有随机对照试验证明透明质酸钠比安慰剂有效 与NSAIDs效果相似 不及皮质激素起效快 维持疗效时间比激素长 营养保护关节软骨 HA关节腔内注射的应用对象 各期OA患者，尤其轻、中度OA患者 应用NSAIDs有禁忌症者 应用NSAIDs无效或有反应者 Creamer P：Lancet 350：503—509，1997 关节软骨损伤治疗 1.截骨术（osteotomy）: 改变力线，转移关节负重面，适用于不适宜做关节置换的年轻患者。 2.打磨刨削/清理术shaving/debridement: 不会促进软骨愈合，可去除机械刺激症状（交锁、弹响、别卡感），减轻滑膜炎症，暂时缓解症状。 关节镜下清理术的冲洗作用 资料表明：近期效果好，远期效果不佳 。 3.间充质干细胞刺激法:  （mesenchymal stem cell stimulation） 穿透软骨下骨板引出深层骨髓内的间充质干细胞、细胞因子、生长因子、纤维凝块，诱发纤维软骨愈合反应。 钻孔（Pride,1959） 微骨折（Rodrigo,1994） 海绵化（Ficat,1979） 软骨成形术（Johnson,1984） 4.组织移植（Tissue transplation）: (1)异体骨软骨移植 （osteochondral allogra