执业医师技能(三)病史采集第一讲资料.ppt

题号：038 初步诊断：急性胃炎 男性，38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。 简要病史 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。 (2)主要症状的问诊 ①腹痛：性质、程度、规律、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。 ②呕血：次数及量，呕吐物的颜色。是否混有食物。 ③黑便：次数，大便性状及量。 (3)伴随症状：血常规、粪常规及隐血、胃镜。 2.诊治经过 2分 (1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、腹部B超。 (2)治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。 3.一般情况 1分 近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况 相关病史 （3分） 1.有无药物过敏史等。 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。 题号：039 初步诊断：急性黄疸性肝炎 女性，20岁。皮肤黄染3天门诊就诊。 简要病史 现 病 史 （10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问 7分 (1)发病诱因：有无不洁饮食、劳累、饮酒、服用药物、进食特殊食物。 (2)主要症状的问诊 ①皮肤黄染：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。 ②大小便：尿色、尿量，粪便形状（如有无白