03.抗心律失常药物的合理应用(急诊培训).pptVIP

抗心律失常常用药物--胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项： 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数 抗心律失常常用药物--胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性室性心律失常的发作 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 胺碘酮可取之处： 负性肌力小，用于心功能不全，不影响心室内传导，用于MI、束支阻滞、宽QRS波者 胺碘酮不足:心外副作用大、静注有低血压和心动过缓，可导致TDP 抗心律失常常用药物—利多卡因 作用机制- Ⅰ类抗心律失常药物 阻滞快钠通道, 有效终止钠通道依赖的折返. 此类药物与钠通道的结合解离动力学差别极大.结合/解离时间常数1s者为Ib, ≥12s者为Ic, 介于二者之间为Ia. I 类AAD与开放和失活状态的通道亲和力大, 具有使用依赖的特点. I类AAD对病态心肌、重症心功能不全和缺血心肌敏感, 尤其Ic类, 易诱发致命性心律失常(室颤、无休止室性心动过速). 抗心律失常常用药物—利多卡因 对短动作电位时程的心房肌无效, 只应用于室性心律失常 不良反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓. 应用过程中应随时观察疗效和毒性反应. 胺碘酮基础上加用利多卡因,可减少胺碘酮用量，增加有效率. 抗心律失常常用药物—利多卡因 利多卡因(Ⅰb 类) 常用剂量： 静脉给药：负荷量1-3mg/kg, 20-50mg/min，维持量1-4mg/min； 半衰期 ：1-2小时 主要排泄途径：肝 抗心律失常常用药物—利多卡因 传统以利多卡因为首选： ——医生十分熟悉 ——应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： ——认为在终止心动过速方面疗效相对不好 ——而短期大量应用出现副作用的可能性很大 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降 目前主要用于急性冠脉综合征 胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗不推荐利多卡因 ESC CHF 2005年指南 HF合并室性心律失常不主张应用I类AAD ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常，除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、普酰胺有效 在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物 2006指南推荐VT/VF的治疗用药 胺碘酮取代利多卡因首选理由 ① 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE) ② ACS预防性应用利多卡因、VF发生率减少，但死亡率增加，似心动过缓所致AMI应用利多卡因中止VT/VF，增加停搏的危险 ③ 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因，无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 ④ 利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮 ⑤ 利多卡因中止VT/VF后复发率高 2006指南推荐VT/VF的治疗用药 没有理想的药物！ 现在应用的AAD几乎与20-30年前相似 新型III类药物心外副作用比胺碘酮小,但TdP发生率不低于胺碘酮 (ibutilide、Dofetilide、Azimilide等) 药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不能根治心律失常！ 抗心律失常药物目前存在问题 正确使用已有的AAD 权衡药物治疗得失 警惕AAD的致心律失常作用！ 如何正确地使用AAD？ 按AF和室性心律失常二个指南(2006年) 的原则指导用药 抗心律失常药物目前存在问题 药物 临床表现 治疗 洋地黄 轻度 孤立性早搏 重度 SVT 高度AVB 心脏停搏 停药 抗洋地黄抗体 起搏 高K+者透析 延长QT药物 TdP 静注MgSO4 补K+，血K+4.5-5mEg/L 起搏治疗 异丙肾素 I 类AAD 提高除颤、起搏阈值 AFL 1:1 AV传导 VT(频发、难以复律) Brugada综合征 停药 BBs、CCBs BBs、NaHCO3 停药，治疗心律