护理记录演示文稿03资料.ppt

ICU危重患者护理记录的书写方法 2013.6.11 刘敏 一、危重患者护理记录包括的内容 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、住院的病历号、床位号、入ICU时间、管道留置日期、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、供氧方式、呼吸机工作模式、参数、翻身体位、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、压疮评分、护士的签名等。 二、危重患者特别护理单书写的基本要求： 1.应客观、真实、准确、及时、完整的反映病情变化。 用黑笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，严禁刀刮、涂改。 2.记录频次： （1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征变化，记录时间具体到分钟。 (3) 病情、生命体征稳定情况下，严格按照医嘱要求进行记录，不要多记、少记录。 二、危重患者特别护理单书写的基本要求 3.出入量每班总结一次（即7am、15:30pm 、 22:30pm）。总结后用双红线标识。 有医嘱者根据医嘱定时总结。 （不足24小时注明小时数），总出入量填到体温单相应栏内（出院、死亡、转科或停病危、病重时≥12小时的出入液量需填到体温单相应栏内。 夜间0:00点—7点之间入院，出入总量填写在当日体温单内；次日7: