PBL病例3——新生儿呼吸窘迫综合症详解.docVIP

PBL病例3——新生儿呼吸窘迫综合症 组长：宋婧 组员：李思齐，周莉薪黄金文，焦辰，刘畅，唐雅静，刘婧怡，任颖，王静 第一阶段：早产 早产是指在满28孕周至37孕周之间（196～258天）的分娩。此时娩出的新生儿称早产儿，为各器官未成熟的新生儿。出生体重小于2500g的早产儿死亡率国内为12.7%～20.8%，国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高。死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。中国早产占分娩总数的5%～15%，约15%早产儿于新生儿期死亡，近年来由于早产儿治疗学及监护手段的进步，其生存率明显提高，伤残率下降。国外学者建议将早产定义事件上限提前到妊娠20周。因此，防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。 1病因 2临床表现 3治疗 1·病因： 1.孕妇方面 （1）合并子宫畸形（如双角子宫、纵隔子宫）、子宫颈松弛、子宫肌瘤。 （2）合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病；心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。 （3）并发妊娠高血压综合征。 （4）吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。 （5）其他，如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担；腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。 2.胎儿胎盘方面 （1）前置胎盘和胎盘早期剥离。 （2）羊水过多或过少、多胎妊娠。 （3）胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。 （4）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。 ≥4次，持续≥30秒），伴宫颈缩短≥75%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。部分患者可伴有少量阴道流液或阴道流血。以往有晚产流产，早产史的孕妇容易发生早产。诊断早产一般不困难，但应于妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子宫收缩一般不规则，无痛感，且不伴有宫颈管消退和宫口扩张等改变。 3·治疗： 1.先兆早产处理 （1）左侧卧位以提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛从而减少自发性宫缩。 （2）静脉滴注平衡液500～1000ml以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动，按100ml/h的速度进行。 （3）在进行上述处理的同时作肛查或阴道检查，以了解子宫颈容受及扩张情况。观察1～2小时后如宫缩变稀、消失，不再复查以免刺激阴道、子宫颈，激发前列腺素及缩宫素的分泌。 通过以上处理40%～70%的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善，应再次肛查或阴道检查以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。 抗早产药物： β2肾上腺素受体激动剂（利托君、沙丁胺醇、特布他林）、硫酸镁及某些孕激素类药物（烯丙雌醇）。 2.难免早产处理 （1）药物抑制宫缩 ①应用条件：凡符合以下条件者可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天，为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间；或数周，使胎儿能继续在宫内发育生长以降低新生儿死亡率及病率：a.难免早产诊断明确；b.妊娠28周以上；c.无继续妊娠的禁忌证；d.胎儿能继续健康成长；e.子宫颈扩张≤4cm，产程尚处于潜伏期，或即将进入活跃期。 ②药物的选择及作用机制：按作用机制宫缩抑制剂可分为两大类：第一类：阻断或抑制释放合成宫缩物质，如乙醇、前列腺素合成酶抑制剂等；第二类：改变子宫肌对宫缩物质的反应性，如硫酸镁、β2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等，如不能阻止产程进展，应立即停用。目前常用的药物有以下几种：吲哚美辛（消炎痛）：前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用，吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶，而抑制前列腺素的合成。吲哚美辛对母体的不良反应极小，妊娠34周时，胎儿对药物的不良反应不敏感，尤其短期用药不至于促使胎儿动脉导管提前关闭，以致肺高压、心力衰竭和死亡。硫酸镁：镁离子可与钙离子竞争进入肌质网，并可直接作用于肌细胞，使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩，抑制作用与剂量有关，血清镁浓度为2～4mmol/L（4～8mEq/L）时，可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。滴注过程中，密切注意镁中毒症状监护孕妇呼吸、膝反射及尿量。如出现呕吐潮热等不良反应，适当调节滴速。若宫缩一度消失后再现可重复应用。有严重心肌损害、传导阻滞、肾功能损害者禁用。此外，应避免与其他呼吸抑制药物同用。β2-肾上腺素能受体兴奋剂：β2-受体主要在子宫血管、支气管及横隔平滑肌内。药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体与相应受体结合后，激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，抑制肌质网释放钙细胞质内钙含量减少，使子宫肌松弛而抑制宫缩。此外由于β2-受体兴奋，使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张子宫胎盘血流量增加，亦可降低子宫活性而使子宫松弛。但该类药物有恶心、头晕、头痛，致心率加快、心律失常低血压等不良反应，并可