《肝脏炎症及其防治专家共识》21杭州会议修改稿V2013.12.23资料.docVIP

肝脏炎症及其防治专家共识 中华医学会感染病学分会 肝脏炎症防治专家委员会 肝脏在机体生命活动中发挥着重要作用，通过生物合成、生物转化及解毒等作用，不仅参与蛋白质、脂类及糖类等物质的代谢，也参与药物、酒精及毒物等的体内代谢过程。同时，肝脏也是各种致病因子或疾病常侵袭的器官，如异常代谢、药物、微生物等均可造成肝脏损伤[1]。已证实多数肝损伤常伴有炎症反应，肝纤维化、肝硬化、肝衰竭及癌变是最常见的肝病进展形式及转归[2]。因此，对不同病因的肝病，均需充分了解其与炎症的关联，并进行针对性治疗，以延缓疾病进展，改善生活质量[3]。 目前，尽管有多种抗炎保肝类药物用于临床，但关于是否使用及如何使用抗炎保肝类药物仍存争议，对于药物种类和疗程选择等具体问题缺乏统一认识，存在诸多不合理用药现象[4]。为规范肝脏炎症的预防和诊治，中华医学会感染病学分会组织国内该领域专家对近年来国内外肝脏炎症的定义、病因、发病机制、临床诊断、治疗和预防相关的文献进行综合分析后，形成了如下共识，并根据最新循证医学证据提出推荐意见（证据分级见[3]），供临床医生参考与借鉴。 一、概述 （一）肝脏炎症的定义和病因 肝脏炎症是指肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常等损伤引起的炎症改变，几乎见于各种肝病（liver disease）。依病因不同，肝脏炎症疾病可分为病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等。常见肝脏炎症疾病的病因见表1。 表1 常见肝脏炎症病因* 肝病类型 病因 病毒性肝炎 感染肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等）所致炎症[5] 药物性（中毒性）肝病 因药物及肝毒性物质所致肝脏损伤，包括对乙酰氨基酚、抗结核病药物（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药、抗风湿药物等[6,7] 酒精性肝病（ALD） 由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭[8]，相关危险因素包括肥胖、病毒感染、遗传因素等[9]。 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） 一种与胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与ALD相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（?NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌 [10,11]。 自身免疫性肝病（AILD） 与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体。包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）以及其他自身免疫病肝脏受累等[12,13]。 *广义的肝脏炎症实际上几乎包括所有肝病。 推荐意见1：多种证据提示，肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病（Ⅰ）。 （二）流行病学 流行病学调查结果显示，不同国家、地区不同肝病的发病率不同，虽然乙、丙型病毒性肝炎发病率及病死率有所下降，但酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病等则有不同程度的增加。 1. 病毒性肝炎 乙型肝炎病毒（HBV）感染呈全球性流行，据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，约3.5亿人为慢性HBV感染者。我国现有约9 300万慢性HBV感染者，约2 000万慢性乙型肝炎（CHB）患者[3]。每年全球约100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化及原发性肝细胞癌（HCC）[3,14]。丙型肝炎病毒（HCV）全球感染率约2.35%，慢性感染者大约1.6亿人[15]；过去调查发现我国HCV感染率约3.2％[16]，据报道近年有所下降，一项研究显示，1～59岁人群抗-HCV流行率约为0.43% [17]，目前认为二者差异太大，实际流行率可能在1%～2%[18]。 2. 药物性肝病 近年来，随着药物种类的增加，新药的不断涌现及各类药物的应用增多，药物性肝损害（DILI）的发病率明显增高。国内外DILI占肝病的比例有一定差异，如美国的DILI占住院肝病患者的2%～5%，而我国仅占0.46%～1.08%，这可能与我国肝炎病毒感染率相对较高，病毒性肝炎患者所占比例相对较高有关[19]；另一方面，鉴于我国医疗体制等原因，也可能存在低估现象。 3. 酒精性肝病（ALD） 据调查，2003年美国所有死亡的肝病患者中44％归因于酒精。研究发现人均年酒精消费量每增加1L，男性患肝硬化比例增加14%，女性增加8%[9]。在欧洲，ALD是晚期肝病最常见的病因[20]。在我国成人群体中，ALD患病率为4.3％～6.5％。需关注的是，随着我国居民生活水平的提高，ALD占同期肝病住院患者的比例正在不断上升，由1991年的4