儿童反复咳喘的社区诊疗与管理资料.doc

综述 儿童慢性咳喘的社区诊疗与管理 四川省绵阳市游仙区富乐街道社区卫生服务中心 副主任医师 文福周 【关键词】儿童 咳嗽 哮喘 诊疗 管理 【内容提要】对于咳嗽、喘息时间超过4周的儿童慢性咳喘，需要区分年龄相关的病因分布谱，区分特异性与非特异性咳嗽，遵循一定的流程进行诊疗与管理原则。常见的疾病有支气管哮喘、喘息性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CAV）、胃食管反流性咳嗽（GARC）、气道异物（1-3岁）、心因性咳嗽（＞6岁）等。正确诊断、规范治疗、教育管理是达到儿童慢性咳喘控制目标不可或缺的三个环节。 病例回顾： 患儿，女，4岁5月，主因反复咳喘2年余入院。患儿自2011年秋冬季以来常于感冒后出现咳嗽，喘息，喉中痰鸣。多伴有鼻塞、流涕、打喷嚏，有时还伴有发热，经社区门诊或住院治疗后好转，但间隔1-2月后又再次复发。间歇期无咳喘症状。1周前患儿上症再次复发，咳喘较前加剧，伴有间隙性发热。门诊抗炎、平喘、祛痰、止咳治疗1周症状无明显缓解。 个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息，新生儿期健康，出生后无吐奶及呛咳。出身后3月以来曾反复患“湿疹”。未患过重症肺炎、麻疹、百日咳等，无结核接触史。按儿童计划免疫规划接种了疫苗。家族中无哮喘及特应性体质病史。 体格检查：T 38.1℃，R 32次/min,P 102次/min,BP 86/52mmHg。身高96cm,体重16.5 Kg；神志清楚，精神差，可见轻度鼻搧及三凹征，轻度呼吸困难及发绀；咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大；胸廓对称无畸形，双肺闻及呼气相喘鸣音及中小水泡音，呼气时相延长；心率102次/min,心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾无肿大，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。 辅助检查：血常规白细胞11.2×10*9/L,中性粒细胞53.0%，淋巴细胞39.2%，嗜酸性粒细胞6.1%，单核细胞0.7%，血红蛋白123g/L，血小板372×10*9/L.尿常规及大便常规未见异常。胸片：双肺纹理增粗。PEF(呼气峰流速)105L/min；Pa02 8.7kPa，PaC02 5.8kPa，SaO2 0.92。血清IgE 372ku/L. 此例患者临床特点：1、自幼患湿疹，易患感冒、鼻炎；2、除咳嗽、喘息外，较少伴有持续发热、咯痰，不伴有消化道症状等；3、喘息表现为发作性特点，发作间期无症状；4、本次上呼吸道感染为诱因，有感染的全身症状和呼吸系统局部症状。5、无异物吸入史及结核接触史；6、体格检查：生命体征基本平稳，发育正常，上呼吸道卡他，轻度紫绀及三凹征，呼气时相延长及哮鸣音、中小水泡音，心脏、腹部、四肢、神经系统检查未见异常。7、X线胸片：双肺纹理增粗。肺功能FEV1 60-80%、PEF低于预测值25%以上，经1次支气管舒张剂吸入后改善值大于20%；血清IgE升高。故诊断为支气管哮喘、急性上呼吸道感染成立。 诊断：1、支气管哮喘急性发作（中度）；2、急性上呼吸道感染； 治疗：立即吸入沙丁胺醇气雾剂每次100ug，间隔30分钟一次，共3次；吸入沙丁胺醇15分钟后患儿呼吸困难好转，肺部喘鸣音减少，测PEF 140L/min,同吸入前相比增加35%；同时静脉输入琥珀氢化可的松（4-8mg/kg））） 临床特点 间歇状态（第1级） 症状＜一周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80％个人最佳值 PEF或FEV1变异率＜20％ 轻度持续（第2级） 症状≥一周1次，但＜一日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状每月2次，但＜一周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值 PEF或FEV1变异率20%～30% 中度持续（第3级） 一日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥一周1次 FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值 PEF或FEV1变异率30% 重度持续（第4级） 一日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV160%预计值或PEF60%个人最佳值 PEF或FEV1变异率30% 四、治疗原则： 儿童慢性咳喘应针对引起咳喘的不同病因进行治疗。若确诊为儿童哮喘还应坚持以下治疗原则。 1、长期、持久、个体化、规范化，按分级、分度治疗； 2、发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘； 3、缓解期：长期控制症状、抗炎、避免触发因素、降低气道高反应性、加强自我保护； 4、变应原特异性免疫治疗。 哮喘病情控制水平的分级：有助于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制。 治疗期间哮喘病情控制水平分级 完全控制 (满足以下所有条件) 部分控制 （在任何一周内出现以下情况） 未控制 （在任何一周内出现以下情况） 白天症状 无（或≤2次/周）