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卫生许可证申请书 （公共场所） 申请单位： （公章） 申请日期： 填写说明 本申请书由申请者填写后交鄂尔多斯市卫生局卫生监督所。（监督一科 903室 咨询电话：8395382） 填写时文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请经营范围和种类。 申请书及材料均一式两份，用A4纸打印（或复印），外文资料应有中文译文。 除申请表及检验报告复印件外，其他资料均应逐页加盖申请单位或个人印章。 本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相关法律责任，并承担由此造成的一切后果。 公共场所卫生许可申请表 申请单位 经济性质 单位负责人 法人或法人代表 单位详细地址 联系电话 职工总数 体检人数 注册资金（万） 使用面积 申请许可项目 所需申报材料： □ 1、法定代表人或业主的身份证明（复印件） □ 2、预先核准名称的证明 □ 3、房屋所有权或租赁证明 □ 4、从业人员健康、卫生知识培训合格证明 □ 5、公共场所卫生管理组织机构图 □ 6、经营场所平面图、卫生基础设施等示意图 □ 7、公共场所卫生管理规章制度 □ 8、公共场所卫生突发事件应急预案 □ 9、消毒设施及消毒药品使用说明书 □ 10、公共用品（一次性用品）索证材料 受理申请日期： 年 月 日 受理人签名： 科主任意见 签名： 年 月 日 分管领导意见 签名： 年 月 日 所领导意见 签名： 年 月 日 卫生行政部门 意见 局领导签名： 年 月 日 许可类别： 备注： （公章） 年 月 日 发证日期： 年 月 日 编号：鄂卫公字〔 〕第 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日 公共场所卫生许可申请受理通知书 （ ）第 号 　　　　 　　　 ： 你单位关于 的申请，本机关已收悉。根据《行政许可法》第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。 本机关将于 　 年 月 日前做出是否准予行政许可的决定。 签收: 鄂尔多斯市卫生局　（公章） 年 月 日 　　 　 年 月 日 备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 公共场所卫生许可申请补正材料通知书 （ ）第 号 　　　　　　　 ： 你单位关于 卫生行政许可的申请材料，本机关已收悉。经审查，材料 （1、不齐全；2、不符合法定形式），请于 年 月 日前予以补正以下材料： 逾期不补正，视作放弃申请。 签收: 　　鄂尔多斯市卫生局（公章） 年 月 日 　　 　　　 年 月 日 备注：本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 公共场所卫生许可申请材料接收单 （ ）第 号 　　　　　　　　　 ： 本机关现收到你（单位）提交的申请 卫生行政许可的材