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住院病案首页填写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群主要内容 病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控 病例说明（举例、讨论） 目标 了解病案首页的作用，目前应用概况 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目 掌控病案首页质控的依据、内容、方式等，尤其是基础质控、利用计算机提高病案首页的书写质量与自动质控。 首页信息准确、完整、规范 第一部分病案首页的作用及设计思想 一、病案首页的作用及目前应用概况 二、病案首页的设计思想 我国病案首页的演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发（2011）84号） 2013年国家卫计委 3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议 的通知》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知》 7月：《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会 》 9月：《关于开展谢总省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 每季：医疗质量监测系统（HQMS）——反馈通报 各省市 一、住院病案首页作用 检索查询：高效再利用病案资源的基础（医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源…… 医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs…… 法律书证：医疗纠纷、生死、伤残…… …… 依据支持：科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，医疗服 务质量管理与控制，付费方式改革…… 卫计委医政医局-病案首页数据应用 医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力 重点专科评审：申报书（连接）、评价指标和方式 医保付费：DRGs付费、单病种付费 医院评审：现场、日常 单病种、临床路径管理 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 --《医院质量监测系统》（DRGs) 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 上报：肿瘤、妇幼、慢性病…… …… （二）省卫生厅 1、医院评审 2、日常监管评价—三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6、…… （三）医院、科室、个人 医院、科室管理 授权管理（手术分级） 绩效考核 医保付费 医教研 ……. 二、病案首页的设计思想 可及性：每一项应考虑是否易于采集 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等） 客观准确性：尽量不与或少用需要临床医师主观判断的 指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况） 减少临床医师工作量：尽量通过HIS/电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集 卫生部2011板住院病案首页中： 修订9项：医院--医疗机构、病室—病房、ICU-10—疾病编码、尸检—死亡患者尸检…… 增加20项：组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式…… 删除15项：入院情况、入院诊断、入院后确诊日期…… 调整5项：出院诊断表格、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页 中国医院协会病案质量管理委员会年会 第二部分卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求 一、基本要求 二、各项定义及填写要求 依据： 1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政（2010年）84号） 2.《卫生部关于执行（全国卫生资源与医疗服务调查制度）等5项制度的通知》（卫办法（2012）83号） 3.卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件 一、住院病案首页—填写基本要求1 1.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 一、住院病案首页—填写基本要求2 3、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 4、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增