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疾病对药物作用的影响 药剂科 周鹏 大 纲 一、肝脏疾病对药物作用的影响 （一）肝功能不全时药动学和药效学特点 （二）肝功能不全时用药注意点 原则： 肝功能减退患者应慎用或避免使用在肝内 代谢、经肝胆系统排泄或对肝脏有毒性的 药物。　　 慢性肝功能不全时，主要经肝脏代谢的药物 其清除率可降低50%，因而所用剂量应减少 一半。  常见的引起药物性肝病的药物：　　 ①抗生素： ②抗肿瘤药物： ③抗结核药：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺（链霉素除外）； ④解热镇痛药 注意合并用药时的相互作用 　 酶诱导剂：巴比妥类、乙醇、抗癫痫药、保泰松、氯丙嗪、皮质激素、利福平等。　　 酶抑制剂：酮康唑、大环内脂类抗生素、选择性5-HT再摄取抑制剂、钙离子拮抗剂、利多卡因、胺碘酮、西咪替丁、氯霉素、异烟肼、别嘌呤醇、口服避孕药、对氨基水杨酸、柚子汁等。　　 二、肾脏疾病对药物作用的影响 （一）肾功能不全时药动学特点 （二）肾功能不全患者用药原则 1. 明确诊断，合理选药。 2. 避免或减少使用肾毒性大的药物。 3. 注意药物相互作用，特别应避免有肾毒性的药物合用。 4. 肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。 5. 根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。 （三）肾衰时给药调整方法 1.减少药物剂量（主要经肾排泄的药物）： 首次先给予正常剂量，以后根据肾衰程度按正常间隔时间给予较小维持量。　　　　 正常血肌酐浓度以l.3 mg／dl计。　　 注：肾功受损严重，血肌酐大于10 mg／dl时，用此法 无参考价值。 2.延长给药间隔时间（主要经肾排泄的药物）：　　 正常剂量，延长给药间隔时间维持药效。　　 　 　 肾衰时给药间隔较长，故药物血浓度波动较大，维持有 效血浓度时间短而影响药效。 以上两种方法简便，适用于主要由肾排泄的药物，但 未考虑年龄、体重、性别及肾外排泄等因素，精确性欠佳。 3.列线图法：　　内生肌酐清除率（CLcr） ：肾单位时间内把若干升血浆中的内生肌酐全部清除出去。 按患者实测血肌酐计算肌酐清除率。　　　　 作图：在横坐标上以CLcr值作一直线垂直于横轴，则二线相交之点的相对清除率，即为该患者对此药的清除率分数。由此可计算出用药间隔时间、维持量和给药速度：　　患者用药间隔＝正常用药间隔／清除率分数　　患者药物维持量＝正常维持量×清除率分数　　患者给药速度＝正常给药速度×清除率分数 实际案例应用 现以肾毒性较强的庆大霉素为例，试算如何调整剂量：患者男性，60岁，体重75 kg，血清肌酐4 mg／dl，患者应用庆大霉素的剂量调整。 正常人使用庆大霉素的剂量为l mg／kg，维持量为120 mg，给药间隔一般以l2 h给药1次。 步骤： （1）查表得庆大霉素的F0为0.03，在列线图上作一直线连接0.03与右上角顶点； 　　 （2）计算:CLcr=(140-60)*75/(72*4)=21 ml／min （3）在列线图横轴上找到21（ml／min）之点作一直线垂直于 该点，与斜线相交点即为该药的清除率分数0.24。　　给药间隔＝12 h／0.24＝50 h；　　维持量＝120 mg×0.24＝28.8 mg；　　给药速度＝120 mg／12 h×0.24＝2.4 mg／h。 4.根据肾功能试验进行剂量估算： 轻度：将每日剂量减为正常剂量的1/2～2/3； 中度：将每日剂量减为正常剂量的1/5～1/2； 重度：将每日剂量减为正常剂量的1/10～1/5。 5.血药浓度监测结果制定个体化给药方案 （最理想的方案）： 习题 对肝无损害的药物是 　　 2. 苯巴比妥与双香豆素合用，使后者抗凝血作用降低 是由于( )A.酶促作用B.酶抑作用C.竞争血浆蛋白的结合D.改变胃肠道的吸收E.干扰药物从肾小管的重吸收在药物中的作用 3. 为肾功能不全的患者选药，可以采用的方法是（ ）A.按药物有效成分由肾排泄的