学生顶岗实习表格模板i.docVIP

附件1 河南机电高等专科学校 自主选择顶岗实习申请表 学生姓名性别专业班级联系电话实习起止 时间年 月 日 — 年 月 日实习单位名称实习单位地址实习单位 联系人联系电话校外指导教师联系电话顶岗实习单位及顶岗实习岗位介绍申请分散实习的承诺： 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照《河南机电高等专科学校顶岗实习管理办法》的规定完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校报到。 学生签名： 年 月 日家长 意见 同意 不同意 家长联系电话： 家长签名： 年 月 日实习 接收 单位 意见 负责人（签字）： 公 章 年 月 日