叶天士《临证指医案》脾胃病证治思想探析.pdf

中文摘要 叶天士《临证指南医案》脾胃病 证治思想探析 摘 要 叶天士(1667～1746)，名桂，号香岩，是清代著名的中医 临床家。他一生博采各家之长，创立了卫、气、营、血辨证 论治体系，从而成为有清一代治温病第一家。他对内伤杂病 的辨治也颇有成就，其特色在于对脾胃学说的发挥和从脾胃 论治全身疾病。《临证指南医案》是叶氏医案中内容最丰富 的一部，其中精深的脾胃学术见解，以及清新、圆通的从脾 胃论治的方法，体现了叶氏对临床各科的学术造诣。因此， 研究叶氏医案中关于脾胃的论述，对弘扬叶氏学术精华，提 高中医临床疗效有深远的现实意义。本文主要通过分析叶氏 的代表著作《临证指南医案》，总结出了叶氏脾胃病证治思 想的学术渊源及特点。 叶天士对脾胃之生理在整体认识的基础上，认为“纳食 主胃，运化主脾，脾宜升为健，胃宜降为和，高度概括了 脾胃之生理及两者的病理关系。即在重视脾胃共同作用的同 时，为了弥补东垣学说之不足，又重点突出阐发了胃阴的生 理作用。就脾胃的生理作用，概之为两个方面：一方面脾与 胃，一阴一阳，脾宜升为健，胃宜降为和，脾胃升降相因。 另一方面就胃本身而言，胃阴又是与胃阳相对的，在制约胃 的阳体之燥性的同时，又发挥着濡润作用，令胃腐熟水谷。 正因为胃以降为和及胃性燥喜润的特性，所以胃阴的濡润作 用就显得尤为重要，因此叶氏结合自己的经验，提出“胃为 中文摘要 阳土，宜凉宜润”、“阳明阳土，得阴则安”等著名的学术观 点。 在治疗方面叶天士主张脾胃分治，创立了养胃阴说。脾 阳宣温运，叶氏认为“脾阳宜动则运，温补极是，而守中及 腻滞皆非。养胃阴法是叶氏脾胃学说中的重要组成部分。 他认为甘入脾胃，因此叶氏的养胃阴法，主要是以味甘性凉 为主。 叶天士的脾胃思想主要体现在几个方面：①法取东垣。 叶氏对内伤杂病的辨治，深受东垣学说影响，对《脾胃论》 推崇备至。提出：“脾胃为病，最详东垣”，“内伤必取法乎 东垣”。对脾阳不足之证，叶氏继承了东垣补脾升阳之法， 并在此基础上发挥了通补胃阳说。②脾胃分治。叶氏认为， 膊与胃虽同属中土，但其功能有别，喜恶不同，故提出了“胃 喜润恶燥”的观点。认为东垣升降之法是针对脾气虚所设， 对胃腑而言，不可采用温燥治脾之法。③创立胃阴学说。叶 氏在临床中发现口干口苦、纳运不良、津枯肠燥、大便干结， 尤其是饥不纳食、胃中时有烧灼感，干呕呃逆，渴欲饮冷及 形体消瘦等症状实为胃阴损伤所致。胃阴受伤津液不能上承 则口干口苦，津液不能下行则大便干结；胃阴不足，功能失 常，则不饥或饥不欲食；胃气上逆则干呕呃逆。对此叶氏反 对概用升补脾阳之法，倡导保护胃阴，运用甘平或甘凉濡润 之品以濡养胃阴。④胃分阴阳。叶天士不仅重视胃阴，而且 亦重视胃阳。在继承李东垣升发脾气的理论基础上又有所发 挥，认为胃阳在消化食物、开合纳谷、镇逆降气等方面起重 要作用。⑤胃以喜为补。叶氏在创立甘凉濡润胃阴大法的基 础上，提出了“胃以喜为补”的观点。胃主受纳，腐熟水谷， 中文摘要 喜凉喜润。⑥重视脾胃。叶氏对脾胃理论的发挥在脾胃病证 中有大量的临床实践和验证。实际上，在外感病、内伤病如 肺系病证、心系病证、肝胆系病证及肾系病证的治疗中都可 以发现叶天士对脾胃重视的学术思想。 从叶氏《临证指南医案》的病案举例分析得出，无论外 感还是内伤杂病的辨治，叶氏皆重视脾胃功能，尤重胃中阴 阳的协调平衡。任何一方偏胜偏衰都会发生病理改变。清末 医家林佩琴《类证治裁》精辟地总结了叶氏从脾胃论治的经 验，阐明了叶氏脾胃分治、胃再分阴阳的具体论治法则：“治 胃阴虚，不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、 白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子；治胃阳虚，食谷 不化，用通补，如人参、益智、陈皮、厚朴、乌药、茯苓、 生术、半夏、生姜；治脾阴虚，胸嘈便难，用甘润，如甘草、 大麦仁、白芍、当归、杏仁、麻仁、红枣、白蜜；治脾阳虚， 吞酸嗳腐，用香燥，如砂仁、丁香、炒术、神曲、谷芽、干 姜……”。此乃应用叶氏临证经验之指南。 总之，叶天士对脾胃生理及病理及其病证治法、用药的 认识，形成了一套较为完整的理论体系，尤其是其创立了胃 阴说