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第十三章 异常产褥及其护理 第一节 产褥感染 产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。产褥感染是产褥期最常见的严重并发症，发病率约为6%。产褥病率是指分娩24小时后的10日内，每日用口表测量4次体温，间隔时间4小时，有2次达到或超过38℃。造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的乳腺炎、呼吸系统感染、泌尿系统感染、血栓性静脉炎等。产后出血、妊娠合并心脏病、严重的妊娠期高血压疾病、产褥感染仍是我国导致孕产妇死亡的四大原因。 一、概述 （一）病因 1.诱因 任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均可导致产褥感染。如分娩影响了女性生殖道的防御功能使病原体侵入生殖道的机会增加，若产妇伴有胎膜早破、羊膜腔感染、产程延长、产前产后出血、孕期贫血、营养不良、体质虚弱、妊娠晚期性生活等均可加重产褥感染。 2.病原体种类 孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等寄生，许多非致病菌在特定环境下可以致病。 （1）需氧菌：①链球菌：是外源性产褥感染的主要致病菌。以β溶血性链球菌致病性最强，能产生致热外毒素与溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重可致败血症。②杆菌：以大肠杆菌属、克雷伯氏菌属、变形杆菌属多见。这种细菌寄生在阴道、会阴、尿道口周围，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。③葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染；表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。 （2）厌氧菌：通常为内源性感染，一般始于皮肤黏膜屏障的损害。主要特征为化脓。①球菌：以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖而致病，多与需氧菌混合感染，阴道分泌物可出现恶臭气味。②杆菌属：常见的有脆弱类杆菌，多与需氧菌和厌氧性球菌混合感染，形成局部脓肿，可引起化脓性血栓性静脉炎。③梭状芽孢杆菌：主要是产气荚膜梭菌产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而出现产气及溶血。 考点提示：产妇生殖道内有大量的病原体，以厌氧菌为主。 （3）支原体和衣原体：有致病作用的为解脲支原体、人型支原体和沙眼衣原体，均可在女性生殖道内寄生，可引起生殖道感染。其感染多无明显症状，临床表现轻微。 3.感染途径 （1）内源性感染：正常孕产妇生殖道或其它部位寄生的病原体，多数并不致病，当抵抗能力降低或细菌繁殖能力增强等感染诱因出现时可致病。 （2）外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等接触产妇后可造成感染。 近年研究表明，内源性感染更重要，因产妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。 （二）病理 1.急性外阴、阴道、宫颈炎 多为会阴裂伤或会阴切开伤口感染。产后3～5天内，患者自觉局部疼痛，全身反应较轻，可有低热，若深部有脓肿时可出现高热。检查见伤口红肿、硬结、压痛、炎性分泌物，拆线后常有创口裂开，甚至流出脓液。在分娩过程中，宫颈常有不同程度的裂伤，其裂伤处发生感染表现为恶露呈脓性、量多，局部红肿，有脓性分泌物，炎症可向宫颈旁组织扩散，引起盆腔结缔组织炎。 2.急性子宫内膜炎及子宫肌炎 是产褥感染中最常见的病变。致病菌经胎盘剥离处的创面侵入，扩散延及整个子宫内膜引起子宫内膜炎；如炎症深入肌层则形成子宫肌炎；个别病人可形成多个肌壁间脓肿。不同的菌种感染有不同的特点： （1）厌氧性细菌感染：炎症多局限于子宫内膜，表现为充血、水肿、坏死与溃疡，恶露呈脓性，量多而味臭，下腹隐痛，常伴周身不适，体温在38℃左右。检查见子宫复旧不良，宫体压痛。 （2）溶血性链球菌感染：炎症向肌层和宫旁结缔组织迅速扩散，局部表现不明显，恶露量不多，无臭味，或恶露突然停止。检查子宫无明显压痛，全身症状却很严重，突然寒战高热，体温可达40℃以上，白细胞明显增多，如不及时处理，易引起败血症。 （3）产气荚膜杆菌感染：少见，但细菌毒力强，产生多种外毒素和酶，不仅可使子宫肌坏死，同时还可进入血循环，引起弥散性血管内凝血和感染性休克，病情凶险，死亡率高。 3.急性盆腔结缔组织炎 多因宫颈炎、子宫内膜炎和子宫肌炎治疗不及时，细菌直接蔓延或经淋巴、血行扩散到子宫周围结缔组织，使之充血、水肿及炎性渗出，形成炎性肿块。若未及时控制可形成多处脓肿。脓肿破溃可形成盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎。患者表现寒战、高热、腹痛，检查见宫旁一侧或两侧组织增厚，压痛明显，有边界不清的包块。若已形成脓肿，则高热持续不