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无创正压通气的临床操作 柳州中医院ICU 一、概念 1、无创正压通气（NIPPV）：是指通过鼻面罩将呼吸机与病人相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。 2、连接方式：鼻/面罩 3、通气原理：正压通气 4、呼吸机回路：单回路 5、漏气通气：有意漏气和无意漏气 二、优越性与不足 1、优越性：无人工气道及相关合并症；VAP发生率低；保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留了上气道的湿化；病人从心理上和生理上较易接受；可间断使用。 2、不足：痰液引流不畅；通气效果不肯定；氧浓度难于严格控制。 三、无创正压通气的适应证 主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭,亦可用于辅助有创通气的早期拔管等.如:COPD急性加重、哮喘急性发作、ARDS、重症肺炎、囊性纤维化、胸廓畸形、神经肌肉疾病、肥胖性低通气、中枢性低通气、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。 四、无创通气的相对禁忌证 1、气道分泌物多/排痰障碍 2、严重感染 3、极度紧张 4、PaO2＜45mmHg、PH＜7.20 5、近期上腹部手术 6、严重肥胖 7、上气道机械性阻塞 五、无创通气的绝对禁忌症 1、心跳呼吸停止 2、自主呼吸微弱、昏迷 3、误吸可能性高 4、合并其它器官功能衰竭 5、面部创伤、术后、畸形 CPAP,BiPAP CPAP 8~12cmH2O 迅速改善各项指标 30min R PaCO2 pH HR PaO2/FiO2 CPAP无效可改BiPAP EPAP 2-- 5cmH2O IPAP 15-- 25cmH2O 需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩 严重血流动力学障碍不适合 六、无创正压通气的基本操作程序（一） 1、合适的工作、监护条件 2、掌握适应证和禁忌证 3、患者的教育内容 讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应，消除恐惧、争取配合。 4、摆好体位：一般取半卧位或坐位 5、选择配带合适的连接器和呼吸机。 理想的连接是成功的关健：舒适性、稳固性、密闭性、简便性、死腔的大小、安全性。 六、无创正压通气的基本操作程序（二） 6、开动呼吸机、参数的初始化和连接患者 7、逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程） 8、严密的监护 可减少不良反应，提高病人耐受性和疗效，避免延误插管。 9、疗效判断 标准：（1）症状：气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，呼吸频率减慢。 Spa2增加，心率减慢。（2）血气：Paco2下降＞16%，PH＞7.30，Pao2＞5.3KPa 六、无创正压通气的基本操作程序（三） 10、决定治疗的时间和疗程 11、防治并发症和不良反应 12、辅助治疗（湿化、排痰） 七、呼吸机与病人的连接 1、摆体位 2、放置固定带在病人的枕后 3、将鼻面罩在患者面部摆正和固定：千万不能在较高的吸气压力下直接将呼吸与病人连接，而需要给病人一段过渡时间。一是通过鼻面罩短时间吸氧；另一种是给予低水平（＜5cmH20）的CPAP，在病人适应后再固定 4、鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节： “四点固定”和“三点固定”。良好的固定应做到不上不下、不左不右、不松不紧。无创呼吸机一般可以对低于20L/分左右的漏气进行较好的补偿。 八、模式的选择和通气参数的设置（二） 1、常用的呼吸模式选择： （1）S模式（自主呼吸模式）：这种模式提供双水平的压力支持，机器响应自主呼吸努力，触发至吸气项正压IPAP，然后在呼气时切换至呼气项压EPAP。 （2）T模式(时间控制呼吸模式)：该模式提供双水平的确定压力辅助，所有的呼吸都是机器触发，机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间，吸气时间决定切换时间。 八、模式的选择和通气参数的设置（三） （3）S/T模式（自主、时间控制呼吸模式）：这种模式与S模式类似，只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸，可以提供机器触发的控制呼吸。 2、压力的设置：根据病人的情况而定 IPAP：一般成人＜30cmH2O；小儿＜25cmH2O 初始：IPAP8--10cmH2O，逐渐增加，应不少于20分钟后达到合适的IPAP和呼吸比。 EPAP：依各种疾病而定，如COPD和危重哮喘3—5 cmH2O，肺水肿5--10 cmH2O，ARDS 5--15 cmH2O 肺间质纤维化2—3 cmH2O。 九：无创正压通气参数的常用参考值 1、潮气量：5—10ml/kg 2、呼吸频率：12-30次/分 3、吸气流量：递减型，峰值40-60L/分 4、吸气时间：0.8-1.2S 5、吸气压力：10-25cmH2O 6、