脊柱损伤的早期评估与急诊处理要点.ppt

吉林大学第一医院二部 早期评估的重要性 创伤处理的基本原则是：仔细、全面、及时的早期评估，为后续的进一步全面治疗奠定良好的基础。 对于脊柱损伤病人而言，准确早期评估的重要性在于可以预防永久性的神经功能损伤的发生。 急诊处置规范的重要性 脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严重的后果，因此试验性、随机性处理措施在早期评估中估显然不太合适。 年轻人的高能量损伤是脊柱损伤最常见的原因，如摩托车碰撞、高危险职业。 老年人低能量损伤是第二常见原因，由于骨质疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出现脆性骨折。 诊断 此外，若发现单节段的脊柱骨折，需警惕其他节段的骨折，近期有研究提示，在对492名单节段脊柱损伤的患者进行CT扫描发现非临近阶段的骨折发生率在19%左右。 院前评估及处理 对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于事故现场。统计发现约有25%的患者在车祸现场发生脊柱损伤时得不到正确的救助，以致后期出现不可恢复的神经功能损伤。 早期急诊评估 早期评估和复苏服从“创伤高级生命支持原则（Advanced Trauma Life Support，ATLS）”. 气道 在创伤病人当中对气道的评估和管理是最重要的。 只有颈椎处于稳定位置时才能实施气道管理。 如果需要紧急气管插管，由此产生的颈椎损伤的风险亦不容忽视。 使用直视喉镜及经口气管插管时，保持颈椎直线制动（In-line immobilization）而非直线牵引（In-line distraction），并维持颈椎功能中立位被证明是安全有效的，只有极少部分情况会造成神经功能的恶化。 呼吸 若患者出现C3水平以上的脊柱骨折，则在事故现场容易出现急性呼吸暂停，此时需要紧急的气管插管和机械通气. 而C3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因为膈肌和肋间肌的功能受损，一段时间之后容易出现延迟通气功能障碍。 对呼吸情况的预判非常重要。 如果肺部功能监测（VC，血气分析等）提示病人有通气功能衰竭的迹象，就应当积极地尽早对患者进行气管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退时才行气管插管。 循环 若在事故现场，患者出现低血压，应当首先考虑出血，寻找出血位置应当成为首要任务。 而神经源性休克是另外一种低血压的原因，颈髓损伤的患者该类型休克发生率约在20%。这类休克是由于脊髓损伤时支配血管和心脏的部分外周交感神经受到损伤，通常表现为低血压合并心动过缓，特别是损伤头侧到T4水平时。 为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响，必须及时地纠正低血压。 低血压最初的处理措施包括液体复苏。一旦病人的体内液体补足，若仍存在持续的低血压情况，可以使用多巴胺和肾上腺素等增加血管阻力升高血压。 低心输出量可能是由于持续的心动过缓所致，可以使用阿托品等对抗，而若心动过缓持续存在，则可考虑使用临时心脏起搏器。 残疾和暴露 搬运脊柱损伤的病人时采用原木滚动搬运法有助于对脊柱后方的检查。 若在脊柱后方触及疼痛，水肿，或者阶梯样畸形则提示后方韧带有损伤。 肛门指诊对脊柱损伤的病人十分重要。无论该技术是否是神经功能检查中最为重要的，该技术可以对创伤病人的神经功能水平确定提供极大的帮助。 下肢如果出现有轴向过渡负荷的损伤，如跟骨，pilon或者胫骨平台骨折等，则提示该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。 神经功能评估 在急性脊柱创伤病人评估中，神经功能评估通常采用ISNCSCI （International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓损伤神经功能分级国际标准）标准，该标准由ASIA (American Spinal Injury Association)发布。 运动功能检查 感觉功能检查 反射和脊髓休克 损伤程度及神经功能平面 反射和脊髓休克 脊柱损伤的病人中，反射随着时间变化而变化。 通常认为脊髓休克是脊髓损伤时一种生理上的暂时状态，表现为短暂性的损伤节段尾部的反射功能消失。 脊髓休克恢复的先驱表现是反射功能的逐渐恢复，通常脊髓休克恢复在伤后24-48h内。 原则上，诊断完全脊髓损伤需要等到脊髓损伤休克期过后才能成立； 损伤程度与神经功能平面 脊髓损伤严重程度的标准化评分：ASIA?损伤评分量表（AIS） AISA损伤评分量表是目前国际上评估脊髓神经功能损伤最为常用的一个评分量表。 A： 没有神经运动及感觉功能保留， B ：仅有感觉功能保留而运动功能消失；? C ：有部分运动功能保留，但肌肉的肌力小于2级；? D ：肌肉功能保留，肌力大于等于3级； E ：感觉和运动功能均保留。 神经功能水平面用以描述尚存的人体感觉和运动功能。 感觉功能平面指靠近尾段的针刺觉和浅触觉均正常的部位