肝硬化主要并发症的诊治课件.pptVIP

肝硬化主要并发症的诊治 肝硬化定义 肝硬化（cirrhosis ）是在肝细胞广泛变性坏死基础上产生的以肝组织弥漫性纤维组织增生、再生结节和假小叶形成为特征的慢性、进行性肝病。临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现。 主 要 并发症 一、上消化道出血 二、腹水 三、肝性脑病 四、肝肾综合征 五、肝肺综合征 六、原发性肝癌等 诊　断 内镜检查仍然是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。上消化道造影、增强CT检查也能显示胃食管静脉曲张的存在，但这些检查方法都不能替代上消化道内镜检查。 将近50％的肝硬化患者会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；Child A级患者只有40％有静脉曲张，而Child C级患者则为85％ 原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血 静脉曲张出血每年发生率5％-15％ 静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张 虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且近年来治疗方面也取得了进展，但急性出血后6周内死亡率仍至少达20％ 需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。同时应避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。 有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板 血红蛋白接近8g/dL (肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（中华医学 会2008，杭州）) 1、收缩压90-120mmHg； 2、脉搏＜100次/min； 3、尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L 4、神志清楚或好转、无明显脱水貌。 针对性治疗 药物治疗 三腔两囊管压迫治疗 内镜下治疗 介入治疗 外科手术治疗 药物治疗 生长抑素及其类似物 血管加压素及其类似物 H2受体拮抗剂及PPI 抗生素的应用 生长抑素及其类似物 奥曲肽（善宁） 首次静脉推注50ug，继以25~50ug/h持续输注。（0.1mg/1ml） 生长抑素（思他宁） 250ug静脉推注继以250ug/h输注。首剂予250?g入壶，3mg+NS48ml/iv泵入，4ml/h（250?g/h） 多中心RCT资料 ?生长抑素双倍剂量优于单倍剂量 垂体后叶素 持续静脉输注0.2-0.4U/min。按最低要求0.2U/min计算，每小时需要12单位垂体后叶素，24小时至少要达到288单位。 不良反应较多：如心脏和外周器官缺血、心律失常、高血压、肠缺血等，需要联合静脉应用硝酸甘油。 H2受体拮抗剂及PPI H2受体拮抗剂及PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。 常用药物：法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑等 有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（SBP和其它感染）的风险高。 大约20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染。 入院后形成感染的增加到50％,在入院14天内感染的发生率为35％～66％。 在入院的7天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。 出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率 Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253 荟萃分析表明，预防性抗生素可以通过减少再出血及感染提高存活率。 所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天）抗生素预防性应用（Class I，Level A)； 推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d）。 三腔两囊管压迫治疗 气囊压迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。 注意事项 1．使用前检查三腔管的性能，如气囊是否漏气、气囊膨胀是否均匀、管道是否通畅等。应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。精确测量各囊最大注气量。 2．胃囊注气量必须充足，以使胃囊充分膨胀，防止向外牵引时三腔管因胃囊过小而滑过贲门进入食道。 3．食道囊注气不可太多，以免过度压迫食道粘膜引起坏死。 4．压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息，或气囊漏气压迫无效。预防食道分泌物或出血吸入等。 注意事项 5.定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注气前均应抽吸。 6. 每隔8-12 h将食道囊放气并缓解牵引1次，防止压迫性溃疡的发生。放气前先口服液体石蜡20-30 ml，根据病情放气间隔从30 min可酌情