肝硬化PBL课件.pptVIP

肝硬化病例PBL总结 2014.11.26 小组成员 鱼亚妮，王颖，杨梦祺，付依林，陈佳文， 王理蓉，朱康，杨元兴，彭一钊，张伟亮 我们面对的临床真实案例 我们解决了什么问题 AFP增高的临床意义 漏出液与渗出液的鉴别 B超对肝硬化的诊断价值 门脉高压可能的原因 肝硬化右侧胸腔积液 胆红素的代谢 肝功检查 肝区疼痛 布加综合征 肾脏并发症 肿瘤标记物 凝血酶原活动度 乙肝病毒基因定量检查 GPT、GOT在肝炎进展中的变化 病史调查 查体 实验室检查 其他辅助检查 我们的思路 确诊，治疗 鉴别诊断 一、病史及临床表现 1.现病史：进行性腹胀饭后加重；乏力、偶伴胸闷气短；牙龈出血；食欲差，进油腻食物后稀便，2-3次/天；小便量少。 2.家族史：两兄长患有肝病，具体情况不详；父亲死于肝癌。 3.既往史：无手术史；无输血史。 3.查体：体温：38.0度；脉搏90次/分；呼吸20次/分；巩膜黄染；右下呼吸音减弱；腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，腹部有压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿；脾肋下2cm。 二、实验室检查及其他辅助检查 肝功检查 肾功检查 电解质 凝血全套 肝炎病毒系列 HBV-DNA定量 肿瘤系列 上腹部B超 胸片 上腹部CT 胃镜检查 腹水检查 1 肝功能检查 总胆红素 47.4umol/L(3.4~17.1) 直接胆红素22.80umol/L(0~6.8) 间接胆红素24.60umol/L(1.7~10.2) 总蛋白52.3g/L(60~80) 白蛋白28.8g/L(40~55) 球蛋白23.5g/L(20~30) 白球比值1.05(1.5~2.5:1) 倒置 谷草转氨酶102IU/L(8~40) 谷丙转氨酶120IU/L(5~40) 碱性磷酸酶200U/L(40~150) 累及肝实质的肝胆疾病（如肝炎、肝硬化） 谷酰转肽酶47U/L(11~50) 总胆固醇3.0mmol/L(2.9~6.0) 肝细胞性黄疸 严重肝功能损伤 提示可能慢性病毒性肝炎 2 肾功能检查 肌酐56umol/L(53~106) 尿素氮27mmol/L(3.2~7.1) 3 电解质 K+ 3.3mmol/L(3.5~5.5) Na+ 127mmil/L(130~150) 4 凝血全套 凝血酶原时间 16s(12~14) 凝血酶原活动度70%(75~100)小于40%可诊断急性重症肝炎 5 肝炎病毒系列 HBsAg(+) HBeAg(+) HBcAb(+) HCV-Ab(-) 急性或慢性乙型肝炎，或无症状携带者 HBV-DNA定量 1.0E+007(1.0E+003)说明患者体内有乙肝病毒，病毒复制活跃，有传染性 肿瘤系列 AFP 3.5ng/ml CEA 1.78ng/ml CA199 22.3U/ml CA125 28U/ml 8 上腹部B超 肝表面光点增粗，肝脏体积缩小，门静脉1.4cm（增粗），胆囊壁毛糙，脾脏肋下2cm可及，腹腔可探及10~12cm的液性暗区 胸片 右侧胸腔积液 10 上腹部CT 肝脏体积缩小，肝裂增宽，脾大，腹水 11 胃镜检查胃粘膜弥漫充血，呈马赛克样改变，见浅糜烂灶，可见食管、胃底静脉曲张 三、并发症 1.上消化道出血 食管胃底静脉曲张出血：病人胃镜下可见食管胃底静脉曲张，进食粗糙食物或剧烈咳嗽后可能诱发大出血； 溃疡和出血糜烂性胃炎：病人胃镜下可见胃黏膜马赛克样改变及浅表糜烂，是由于门脉高压使胃黏膜静脉回流淤滞，代谢产物堆积，易发生溃疡； 门静脉高压性胃病：胃黏膜下动静脉交通支开放，毛细血管扩张，胃镜下可见胃黏膜弥漫充血，继续发展可能发生持续性渗血。 2.感染——自发性细菌性腹膜炎 由于腹水是良好的培养基，肝硬化患者出现腹水后容易导致该病。起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减。该患者查体脾脏肋下2cm，提示脾功能亢进，可有白细胞和血小板的减少。而血常规中白细胞计数正常范围之内，同时病人腹水化验显示为漏出液，但细胞定量数值大于漏出液的标准，提示可能存在感染； 3.电解质和酸碱平衡紊乱 病人表现为低钾低钠。病人腹泻以及肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，导致水钠潴留，而抗利尿激素对水的重吸收作用更强，从而发生稀释性低钠血症与低钾血症。 低钾，低氯血症以及代谢性碱中毒容易诱发肝性脑病。 4.其他并发症 病人肿瘤标志物系列检查结果无原发性肝癌证据； 根据病人肾功能检查不足以诊断为肝肾综合征； 肝硬化其他