Rebekahjx作业个案答辩(修改后)解析.docVIP

个案答辩 姓 名 侯金侠 学 校 上海建桥学院 实习单位 上海第六人民医院（东院） 实习科室 骨一 实习时间 2014. 12.8-2015.1.3 上海交通大学附属第六人民医院东院 整体护理评估单 姓名 樊洁 科别 骨科 病室 骨1-31床 住院号 0021303 基本资料 性别 男 年龄 32岁民族 汉 籍贯 上海 职业 自由职业 婚姻状况 已婚 文化程度 高中 工作单位及联系地址 上海市浦东新区六灶镇新吉村三吉241号电话 联系人 关系 入院日期 2014 年 12月 21日 10时00分 入院方式 √ 急诊 □门诊 □ 转诊 □步行 √ 轮椅 □ 平车 陪同者 □ 父母√ 配偶 □子女 □ 其他 生命体征 T 36.5 ℃ P 78 次/分 R 20 次/分 BP 120/80 mmHg 体重 64.5 Kg 过敏史√ 无 □ 有 食物 药物 其他 卫生处理 √已作 □ 未作 入院介绍 √ 已作 □ 未作 通知医生日期 2014.12.21 时间 10：00 医生姓名 彭俊 接待护士签名 侯金侠 健康管理 资料收集日期2014.12.27 时间 9：00 来源 √ 病人 □ 家属 □ 其他 姓名 关系 入院诊断 腰椎间盘突出症 入院经过（主诉+现病史） 腰痛伴左下肢放射痛1年，加重半年 患者一年前无明显诱因出现腰痛伴左下肢放射痛，加重半年。症状活动半年后加重，休息后可减轻，无明显跛行，无大小便功能障碍，于外院行MRI检查，提示：L4-5、L5-S1椎间盘突出，后行保守治疗，药物等治疗，效果欠佳，于2014.12.21来我院就诊，为进一步治疗收入病房。患者发病以来，食欲正常，神志清晰，神志尚可，睡眠尚可，两便正常。 过去病史√无 □ 有 主要疾病 手术 住院（注明年月） 目前用药□ 无 □ 不详 √ 有 NS 250ml+七叶皂甙钠 20mg/ivgtt. QD 消肿 NS 250ml+替他欣1g/ivgtt. BID 消炎 NS 2ml+特耐 40mg /im. QD 止痛 家族史 √无 □ 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 √不吸 □ 吸烟 每日 包 已抽 年 已戒烟 年 饮酒 √不饮 □ 偶饮 □ 大量 每日 ml 已饮 年 认知 、 感觉 意识 √ 清 □ 淡漠 □ 嗜睡 □ 烦躁 □ 浅昏迷 □ 深昏迷 □ 其他 面部表情 √平静 □ 忧郁 □ 愁苦 □ 不能评价 □ 其他 语言沟通 √正常 □ 言语困难 □ 失语 □ 不能评估 □ 其他 √普通话 □ 方言 感觉 视觉 √ 正常 □ 近视 □ 远视 □ 弱视 □ 其他