护理安全指引二解析.doc

三、患者留置管路护理安全指引 （一）鼻饲饮食患者安全护理指引 鼻饲法是将胃管经鼻腔插入胃内，从管内注入流质食物、水分和药物的方法。其目的是为不能经口进食患者供给营养及提供给药途径。 安全指引 （1）对患者进行评估，确定鼻饲时机，一般2~4小时鼻饲一次。 （2）告知患者或家属鼻饲的目的和注意事项，取得患者的配合。 （3）护士遵医嘱进行鼻饲操作。 （4）测试鼻饲管是否在胃内，确定鼻饲管在胃内的方法有：抽吸胃液；放胃管开口处于水中，看有无气体逸出；注入10ml气体，用听诊器在胃部听有无气过水声。避免在呕吐、腹胀、腹泻、胃储留时进行鼻饲。 （5）先注入20ml温开水冲洗管道，然后再缓慢注入鼻饲液，鼻饲液温度以38~40℃为宜，每次鼻饲量为200~300ml，鼻饲液黏稠度以注射器注入不困难为度。鼻饲时抬高床头30~40度，但颈椎、胸椎、腰椎损伤的患者不宜抬高床头。 （6）鼻饲过程中观察患者有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。如发生呛咳、呼吸困难等误吸现象应停止进注，立即吸出口腔及呼吸道的误吸物。 （7）注食完毕，用20~50ml温开水冲洗管道，反折胃管末端，妥善国定胃管，并进行口腔护理。 （8）鼻饲后观察有无腹胀、肠鸣音情况及大便性质。 （9）在湖里记录单中详细记录患者鼻饲量、时间及胃残液量。认真进行床旁交接班。 2.程序 见图4-19。 （二）留置尿管患者安全护理指引 导尿管留置术是指在导尿后，将导尿管保留在膀胱内引流尿液饿方法。其目的：①抢救危重休克患者时能准确记录尿量、测量尿比重，以观察肾功能；②盆腔内器官手术前，为患者导尿，以排空膀胱，避免手术中误伤；③某些泌尿系统疾病的患者，手术后留置导尿管，可便于引流及膀胱冲洗，促进膀胱功能的恢复及切口的愈合；④截肢、昏迷、尿失禁、会阴部有损伤的患者，留置导尿管可引流尿液，保持会阴部清洁、干燥，预防压疮，对尿失禁患者还可以进行膀胱功能训练；⑤为尿储留患者放出尿液，以减轻痛苦；⑥直接从膀胱导出不受污染的尿标本，做细菌培养。测量膀胱容量、压力及检查残余尿量。 安全指引 （1）护士对患者病情进行评估。 （2）告知患者或家属留置尿管的目的及注意事项，以取得患者的配合。 （3）护士遵医嘱对患者进行留置尿管，操作过程中药严格遵守无菌操作规程。插管时工作要轻柔，避免损伤尿道黏膜，根据患者集体情况选择粗细适宜的导尿管。 （4）根据导尿目的引流尿液，对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢且首次放尿不超过1000ml，以免骤然减压引起出血或晕厥。对需做细菌培养者，留取中段尿置于无菌试管中送检。对测定残余尿量者，先嘱患者自行排尿，然后导尿，残余尿量一般为50ml，如导出尿量超过100ml，则应留置导尿管。 （5）妥善固定导尿管、引流管及尿袋。引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将导尿管拉出，防止引流管受压、扭曲影响尿液流出。尿袋的高度不能高于膀胱的高度，防止尿液反流。 （6）定期更换导尿管及尿袋，做好尿道口护理。导尿管每隔5~7天更换一次，尿袋每天更换一次，必要时遵医嘱进行膀胱冲洗。 （7）在护理记录单中详细记录尿液颜色、性状、量及尿管留置时间，并认真进行床旁交接班。 2.程序 见图4-20。 （三）留置切口引流管患者安全护理指引 切口放置引流管的目的是排出局部或体腔内的积液、积脓、积血等，起到预防和治疗感染的作用；保证缝合部位愈合良好，减少并发症发生。切口引流分开放式引流和闭式引流。①开放式引流：引流管凭借体内液体与大气压间的压力差或依靠体位及毛细血管作用和虹吸作用使液体排出体外。这类引流管除了易受血凝块及纤维蛋白质阻塞而引流不畅外，还易发生逆行感染。因开放式引流起着双向通道的作用，体内液体可以流出，体表细菌也可沿管道出口自由进入人体内，导致感染。②闭式引流：鉴于开放式引流的缺点，近年来，国内外多采用闭式引流，使用时将引流管和负压源相接，从而使管内产生持续的负压吸引作用，引流效果良好。 安全指引 （1）护士对患者病情进行评估。 （2）告知患者或家属留置切口引流管的目的及注意事项，以取得患者的配合。 （3）妥善固定引流管，防止脱落，在搬运、翻身、外出检查时应妥善固定引流管，引流管高度不能高于伤口，防止扭曲脱落及引流液反流。 （4）保持引流管通畅，若为负压引流管，应保持有效的负压状态。如引流管堵塞时可用手挤压引流管或用注射器冲洗。 （5）严格遵守无菌操作规程，定期更换引流袋，做好手术切口护理，观察切口敷料有无渗液，渗血及松脱，如有应及时报告医师，并协助处理。 （6）在护理记录单中详细记录患者引流液的颜色、性状、量，留置引流管的时间，并认真进行床旁交接班。 2.程序 见图4-21。 （四）气管插管患者安全护理指引 气管内插管是指将特制的气管导管，通过口腔、鼻腔或气管切开处插入患者气管内。它是一种气管内麻