临床对前列腺特异.pptVIP

临床对PSA用于健康人群筛查的认识 汪子伟 2013.9于苏州 美国癌症协会曾发布的早期检出前列腺癌指南 建议尚有10年以上预期寿命的男性，从50岁开始用DRE和血清PSA每年筛查 应当尽可能包括DRE 高风险男性可允许降低到更小的年龄(45岁，甚至40岁)开始筛查 高风险个体若PSA 1 μg/L 建议到45岁再开始筛查，若1 但 2.5 μg/L 则应每年进行，若 ?2.5 μg/L应进一步评估并考虑活检 很久前人们就认识到 在作出决定前应被告知进行前列腺癌筛查的好处和局限性 强调由个人在充分掌握信息的情况下作出决定 尚有许多问题要考虑，包括与前列腺癌有关的发病率和死亡率的差异，因为被诊断为前列腺癌的人要比最终死于该病的人多得多 然而早期检出提供了在能够有效治疗的时候检出器官局限病变的机会 转移性病变现在美国仅约占5%的初诊病例 关于早期病变的治疗（包括临床局部的前列腺癌的首选治疗）还有许多不确定性 NACB和EGTM当时建议（2006年） ： 在一般人群中推广前列腺癌筛查应当等待正在进行的前瞻性随机研究，尤其欧洲前列腺癌随机筛查(ERSPC)试验的最终结果出来之后 因为这种研究有足以推动确定早期检出和治疗是否减少前列腺癌的死亡率 ERSPC已经进行了10年，且预定还要进行几年 确定前列腺癌筛查对于生存影响的长期多中心试验在国立癌症研究所和美国公共卫生署（U.S. Public Health Service）的支持下也在美国进行中 现在，前列腺特异性抗原（PSA)： 作为前列腺癌的筛查试验的缺点很久以来就为科学家和临床医师所了解 也为许多因增高而面对困难抉择的患者所知晓 围绕着如何把握这个试验的进行了持续研究和激烈争论 目前，人们正在 采用基因组技术寻找更好的前列腺癌生物标志 在开发前列腺癌生物标志检测项目中，需要解决的主要临床问题是如何鉴别侵袭性( aggressive )或缓慢生长(indolent)的病变 PSA的历史 美国FDA于1986年批准PSA用于已诊断为前列腺癌的患者中监测治疗 并在1994年进一步批准用于在有症状的男性检出前列腺癌 然而在那个时候开始，PSA就像脱缰之马，这个项目被广泛用于（尤其在美国）无症男性的筛查 PSA筛查成为争论的原因 PSA作为前列腺上皮细胞产生的糖蛋白，在前列腺炎、前列腺损害或良性的前列腺增生也能增高 对于检出前列腺癌并不非常特异 一般性增高时其特异性小于20% 但当其≥10 μg/L时特异性可达50% 被过度诊断和过度治疗所拖累 美国男性一生中有16%发生此病的风险，但仅3%死于此病 PSA增高而作活检后有高达五分之四的人癌症为阴性，即使在真阳性者中有高达半数在其余生也不大可能出现问题 前列腺活检和治疗也有风险：活检有0.6%~4.1%的感染并发症，而根治性前列腺手术导致的性功能问题估计有20%~70%而排尿问题有15%~50%。 听到“癌症”就选择治疗，对吗？ 在美国选择治疗的倾向比在其他国家更明显 在欧洲估计有20%~30%的患者选择主动监测的，而美国大约只有5%~10% 美国癌症协会,ACS,首席官员Brawley 认为，这种对于前列腺癌筛查和治疗的的疯狂在过去25年里实际上阻碍了我们科学探索前列腺癌新标志，来解决确定是致死的还是非致死癌症这个迫在眉睫的问题 哪一种癌症才需要治疗？ 缓慢生长的病变仅需主动监测，而患有侵袭性癌症而必须治疗 针对这个议题，大量使用PSA的不同策略（临床路径）及其各种形式被提了出来，包括：PSA密度（density）、PSA速率（velocity）、PSA倍增时间（doubling time）、游离PSA（fPSA）、PSA原（proPSA）、和复合（complexed）PSA 所有这些都见于用在特定情况下作对PSA的补充 FDA批准fPSA用于总PSA在4~10μg/L这个诊断灰区时 不同的PSA临界值 4 μg/L 这个临界值：检出所有前列腺癌的灵敏度为21%，检出高程度前列腺癌的灵敏度为51% 将阈值降到3 μg/L 则使这两个灵敏度分别增加到32%和68%，但这是以将特异性从91%降低到85%为代价的 降低阈值并未被专业组织所批准，美国临床生化学会实验室医学行医指南中关于肿瘤标志的建议并未采纳年龄特定的参考间隙并指出从低于4 μg/L 的临床决定限报告的益处并不确定 PLCO未解决问题 为弄清楚PSA在筛查作用的大型临床试验——前列腺、肺、大肠和卵巢癌筛查临床试验（PLCO)令人失望的 在PLCO中，有10个美国中心研究了7700名男性，并没有发现前列腺癌的死亡率有明显降低。这项研究受到批评，因为被指定为对照组的男性中有一半也随后接受通常的医治 PLCO并未提供对筛查评估的答案，而是比较