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厂车检验师培训之八场车事故方法讲义.ppt
场车事故分析方法 事故分析的内容: 直接原因: 分别对物和人的因素进行深入、细致的追踪,弄清在人和物方面所有的事故因素;明确它们的相互关系和所占的重要程度,从中确定事故发生的直接原因 间接原因 分析导致人的不安全行为、物的不安全状态,以及人、物、环境的失调得以产生的原因,弄清为什么没能在事故发生前对不安全行为和不安全状态采取有力的措施 场车事故分析方法 事故分析的内容: 主要原因: 在发生事故的各个原因中,对事故后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的原因 次要原因 在事故的各个原因中,除事故的主要原因外,对事故后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个,按照其对事故后果作用的大小进行排序。 场车事故分析方法 事故分析的内容: 1、在事故发生前存在什么样的不正常; 2、不正常的状态是在哪儿发生的; 3、什么时候最先注意到不正常状态; 4、不正常状态是如何发生的; 5、事故为什么会发生; 6、事件发生的可能顺序以及可能的原因(排除不可能的原因); 7、分析事件的发生顺序。 场车事故分析方法 事故分析的目的: 1、要全面掌握事故形态、过程,掌握事故的真实的情况和真实的状态; 2、要对收集各类证据的真实性与可靠性进行分析判断,去伪存真、去粗存精; 3、分析有关证据相互之间的联系,由表及里、由浅入深,找出内在联系,查明事故的事实; 4、“以事实为依据”依据,查明事故发生的直接原因、间接原因、主要原因和次要原因; 5、根据查明的原因进行事故性质和责任认定; 6、“以法律为准绳”,依据有关法律、法规提出责任追究意见。 场车事故分析方法 事故分析的程序 确定事故的类别,列出可能发生此类事故的所有原因,即事故原因系统分析; 根据调查情况,逐步排除不存在的因素; 分析和验证可疑因素; 识别事故的基本事件与人为失误的组合; 对导致事故的各种因素及逻辑关系做出全面、简介的描述,以确定事故的直接原因,进而分析其间接原因,从而掌握事故的全部原因 场车事故分析方法 事故类别认定 事故的类别实际上也就是事故种类认定,事故类别是个集合概念,把种或类相同的事故(事件)的特征综合起来,从而据以判定其为这一种或另一类事故模式的依据。 这实际上是一种更大范围的类比推理。推断的事故模式意味着设备经历了这一模式所内涵的基本事故过程及其相关的必要条件和影响因素。于是有必要就这一事故模式范围内的过程规律和采用逻辑思维的初步规律和形式,已取得的事故信息进行加工整理,分析事故形成的过程。 一般事故、较大事故、重大事故、特别重大事故 场车事故分析方法 基本因素确定 事故分析模式一旦确定,分析思路和分析工作要紧紧围绕已确定的事故模式所涉及的机理、原因和影响因素开展,根据事故调查的结果可以逐步排除与该事故模式无关的因素。 场车事故分析方法 原因分析和验证 在掌握了大量事故信息,明确了事故类型,也找到了有关事故的种种原因之后。在此基础上,可以也必需进行综合性的分析,或者说是系统性的分析。要十分关注是否存在异常现象和异常因素,因为这些异常现象和因素可能预示着某种事故原因。要注意事故过程中可能同时或先后存在两种或多种失效模式,这时要分别加以分析,判定它们在事故中所起的作用,必要时,应通过实验来验证事故中的可疑因素。 场车事故分析方法 原因分析和验证 我们已经知道,事故过程是一个有序的、不可逆的过程,任何事故过程都是有条件(原因)的,并且过程的发展与原因的变化几乎是同步的。一起事故的发生,都是由若干(或一系列)环节事件(原因)组合相继失败造成的,如果其中一个环节事件不失败,事故就不会发生。 我们要以事故模式和事故原因为主线,把事故设备、事故现象、事故环境统一起来组成一幅事故的动态图像来描述整个事故过程;我们要考查每个证据同事故事实之间是否有内在联系,事故模式认定、逻辑推理是否有根有据。 经过从特殊到一般,又从一般到特殊这两个方面的认识过程,也就会得到对事故整体的而不是局部的、全面的而不是片面的、系统的而不是零碎的认识。这时,我们根据各因素之间的关系就可定出事故的直接原因、间接原因、主要原因和次要原因。 场车事故分析方法 事故分析的基本方法 在事故原因分析过程中所用到的最基本的方法,是逻辑推理的方法。 进行逻辑推理,就是从一个或几个已知的判断,推出另一个新的判断的思维过程。只要据以推出新判断的前提是真实的,推理前提和结论之间的关系是符合思维规律要求的,那么,得出的结论或判断一定是真实的(可靠的)。所以,正确运用逻辑推理,是人们获得新知识的一个重要手段。 逻辑推理的思路,是以真实的事故信息为前提,根据已知的特种设备事故规律性的(理论的)知识和已知的判断,
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