骨质疏松性骨折解析.docVIP

胸腰椎骨质疏松性骨髓水肿临床路径 一、骨质疏松性骨髓水肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胸腰椎骨质疏松性骨髓水肿（ICD10:M48.041）ICD-10：M48.0 （2）生化28项； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）胸椎或腰椎正侧位片、胸椎或腰椎CT+三维重建和MRI。 2.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）、动态心电图、冠脉CTA、其他部位MRI或增强MRI，其他部位CT，肿瘤标记物、彩超（血管、腹部）、全身骨扫描； （2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照执行。按照执行。愈合好无感染需要住院处理的并发症和合并症（ICD10：M48.） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 卧位胸椎或腰椎正侧位，胸椎或腰椎MRI，胸椎或腰椎CT+三维重建检查 根据病情：下肢血管超声、血气分析、肌电图，心脏超声，动态心电图 必要时行脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超声心动图 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查检验 对症治疗 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在全麻下行后路椎体后凸成型+骨水泥注射术 术前禁食水 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 指导卧床下肢功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物头孢呋辛钠2.25g+生理盐水100ml静脉应用Q12H 其他特殊医嘱 临时医嘱： 今日在全麻下行后路椎体后凸成型+骨水泥注射术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理（酌情） 急查血常规 输血（根据病情需要） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 其他特殊医嘱 必要时术后激素预防脊髓水肿 必要时神经营养药物 临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 镇痛等对症处理（酌情） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时神经营养药物 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药 拔尿管（根据病情） 止痛等对症处理（酌情） 主要 护理 工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　  1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名