教学查房(护理)解析.doc

入院评估 科室：骨科 床号：26床 住院号： 护士名字： 一、一般资料 姓名： 年龄：63岁 性别：女 文化程度：小学 职业：无 工作单位：无 入院时间：2014-6-17 12:30 入院方式：轮椅推入 入院诊断：腰1椎体压缩骨折 重度骨质疏松症 入院原因：因“跌伤致腰背部疼痛、活动受限2小时”入院 简要病史：入院前2小时，患者行走时不慎跌倒，臀部着地，当即感腰背部疼痛剧烈伴活动受限，不能站立行走，其他无特殊。在家休养，腰痛无明显缓解，来我院就诊，门诊X片提示腰1椎体压缩骨折。收入院治疗。 既往病史：无 二、生活规律及自理能力 饮食：正常 睡眠：正常 排便：正常 排尿：正常 三、护理体检： T:36.2 P:76次/分 R:19次/分 BP:138/86mmHg 体重：55kg 意识状态：清醒 语言能力：清楚 皮肤颜色：正常 完整性：正常 水肿：无 外阴：正常 腰1椎棘突明显叩击痛，胸腰段脊柱轻度后突畸形，腰部活动受限，其他无特殊。 四、特殊检查 门诊X片提示腰1椎体压缩骨折 五、心理社会方面 情绪状态：稳定 社会交往:正常 住院顾虑：无 家属对患者的健康需求：能满足 护理方面的要求：腰椎骨折的相关知识 护理诊断目标计划单 开始日期 时间 护理诊断 预期目标 停止日期 时间 效果评价 2014-6-17 12:30 P1：疼痛：与腰椎骨折有关 疼痛有所减轻 2014-6-18 12：00 患者自诉疼痛缓解 2014-6-17 12:30 P2：焦虑：与腰椎压缩骨折疾病知识了解不多有关。 讲解疾病相关知识，缓解患者焦虑情绪 2014-6-17 13：30 患者表示焦虑有所缓解 2014-6-22 10:00 P3：知识缺乏：与“腰1椎体成形术”了解不多有关，缺乏术前准备及配合 患者能够知晓手术的相关知识，完善术前准备 2014-6-22 12:00 患者已明了该手术，并愿意配合手术 2014-6-23 17:00 P4知识缺乏： 与全麻术后护理有关 家属知晓并践行全麻术后注意事项 2014-6-23 18:00 患者和家属已领会，并能遵护嘱 2014-6-23 17:00 P5:潜在并发症：脊髓损伤、神经根粘连、血栓 病人无并发症发生或发生后得到及时处理 2014-6-26 09:00 病人无并发症发生 2014-6-24 10:00 P6：疼痛：与腰部手术有关 疼痛有所减轻 2014-6-24 16:00 患者自诉腰部疼痛减轻 2014-6-25 10:00 P7:知识缺乏：与术后康复有关 病人及家属知晓术后身体恢复的相关知识及方法 2014-6-25 11:00 病人及家属已学会促进身体恢复的方法 2014-6-26 09:00 P8:知识缺乏：与出院指导有关 病人及家属知晓出院后的注意事项 2014-6-26 09:30 病人及家属已知晓出院后的注意事项 签名： 2014-6-17 12:30 患者 ，女， 63岁，无业，2014-6-17 12:30，因“跌伤致腰背部疼痛、活动受限2小时”，在家属陪同下轮椅推入我科。查生命体征正常。查体：腰1椎棘突明显叩击痛，胸腰段脊柱轻度后突畸形，腰部活动受限，其他无特殊。门诊X片提示腰1椎体压缩骨折。入院后完善相关检查，无阳性结果，与患者沟通后，觉其性格开朗，接受事物能力较强，家庭和睦，社会支持良好，目前存在的健康问题如下： P1：疼痛：与腰椎骨折有关 I1：① 遵医嘱予以药物对症止痛治疗。 ②恰当的运用心理护理的方法：分散注意力。 ③积极采取促进患者舒适的措施：提供舒适整洁的床单位、良好的采光和通风设施。 ④健康教育：告知病人疼痛的机制、原因、如何面对疼痛、及减轻或解除疼痛的各种技巧。 2014-6-17 12:30 P2：焦虑：与腰椎压缩骨折疾病知识了解不多有关。 I2：向患者及家属讲解该疾病的生物力学机制、分类、病理、特点、常见症状、法医学鉴定、如何治疗、保守疗法、微创疗法及手术治疗方案等。 2014-6-17 13:30 O2：患者对该病有所知晓，并表示焦虑有所缓解。 2014-6-18 12：00 O1：患者自诉疼痛缓解。 2014-6-22 10:00 MRT提示腰椎及椎间盘退行性改变，腰1椎体变扁、骨质损伤水肿。主任查房后指出应行椎体成形术治疗，与患者及家属充分沟通后，患者及家属表示接受椎体成形术。患者及家属询问如何配合明日的手术。 P3：知识缺乏：与“腰1椎体成形术”了解不多有关，缺乏术前准备及配合。