个险核保基础知识及实务要求资料.ppt

个险核保基础知识及实务 时广涛 主要内容 核保的基本流程 核保件的范围 非新单核保 高额保单投保规则 未成年人投保规则 特殊人群投保规则 体检实务要求 生调实务要求 其他核保资料的处理实务 核保通知书的打印及处理实务 核保的基本流程 新契约核保件和保全核保件，录入业务处理系统后，首先经过自动核保系统，按照预先设定的自动核保规则进行筛选。通过筛选的为正常件，未通过筛选的为问题件进入人工核保。新契约正常件中对于无风险保额的核保件直接进入收付费和保险合同缮制；对于有风险保额的核保件则按照预先确定的体检、生调抽样调查比例和要求随机进行抽体检、抽生调。保全核保件中符合自动核保规则的直接保全生效，未能通过自动核保的则进入人工核保。对于理赔、保全信息反馈件没有自动核保，全部直接进入人工核保。 核保的基本流程 核保件的范围 新契约核保件 经过新单录入复核后流转过来的核保件 保全核保件 效力中止后申请恢复效力的保险合同； 被保险人补充或更正告知内容的保险合同； 变更含有免交未到期保险费责任的投保人的保险合同； 被保险人或投保人所从事职业变更的保险合同； 新投保附加险和附加险连续投保的保险合同； 增加保险金额需要核保的保险合同； 效力中止后申请减额交清的保险合同； 客户资料变更需要核保的保险合同。 核保件的范围 理赔、保全部门的信息反馈件。 被保险人或投保人带病投保的保险合同； 投保人或被保险人隐瞒告知事项或告知事项不如实的保险合同； 投保人、被保险人或受益人有骗赔、欺诈保险公司的不道德行为的保险合同。 非新单核保 复效核保 补充告知 保险合同内容变更 职业变更 短期健康险及附加险续保 其他 复效核保 对于保险合同复效的核保，通常考虑两个方面的内容： 1、健康状况的变化 2、逆选择发生的可能性 无需核保处理的复效件 （一）若申请复效时无异常告知，满足以下条件之一者可以维持原核保结论，无需进行核保处理： 1、失效期在4个月以内（不含宽限期）； 2、已交费年数超过交费期半数且大于5年。 （二）非风险型险种的复效，可以维持原核保结论，无需进行核保处理。 复效核保 需要核保处理的复效件 （一）超过第一条范围的复效申请均应提交核保处理。 （二）核保处理的原则 1．体检、生调等标准均按失效时累计净风险保额计算。 2．新保时为标准体，复效核保为次标准体。在复效申请通过后，从复效申请日起开始计算加费，应补收自复效申请日至下一保单生效对应日期间的加费。计算加费时，应以复效申请日时点被保险人年龄作为基准年龄，如果此时年龄已经超过最高投保年龄，则以加费表中最高年龄作为基准年龄，交费期计算以原保单交费期为基准。 复效核保 需要核保处理的复效件 （二）核保处理的原则 3．新保时为次标准体，需补收失效期间的加费，此加费标准仍与新保时相同。对于某些可治愈性的体检指标（如超重、血脂高等），如复效时确已好转，可按照新的体检结果重新评点；但是对于不可治愈性的指标（如高血压、高血糖等），即使复效时指标好转，也仍应按照原标准评点。 4．复效时有严重异常告知或体检发现严重问题，不符合新单承保条件者，可作不同意复效处理。 5．复效核保结论与原核保结论不同，自复效之日起执行复效核保决定。 补充告知 补充告知提交核保的要求 补充告知是指保险合同成立后，因客户在投保时告知事项不全或不真实,经投保人申请,对合同要约内容进行补充、更正的业务行为。因此，凡拟告知内容是保单生效后发生的，均无需作补充告知。 保全操作补充告知时会录入补充告知发生时间，系统将该时间点以后所有风险型险种、有投保人责任险种、短期健康险提交人工核保。 补充告知应按规定提供完整的资料，根据客户提供的资料，核保员可决定是否进一步提供补充资料、填写相关问卷或进行体检。 补充告知的核保处理 补充告知提交核保的处理原则参见新单核保。 如果客户能够提供投保时的资料，核保可根据客户提供的资料进行审核；如果客户不能提供投保时的资料，则以当前的状况进行审核。 补充告知后的加费，对于生效日至补充告知日的补加费应采取趸交加费；自补充告知日以后的加费尽可能采取趸交加费，如果客户不能接受，也可将此趸交加费总额平摊到剩余交费年期中以期交处理。 如被保险人补充告知的情况符合拒保条件，应进行解除合同处理。 对于补充告知后提交核保的保险合同，业务系统会将其置于告知失效状态，此时将不能进行其他处理。当客户同意公司的核保决定并交纳可能的加费后（20天的交费等待期），合同效力恢复正常。 保险合同内容变更 一、投保人的变更 （一）被保险人为未成年人时，投保人若要变更为其法定监护人以外的人员，必须　经被保险人法定监护人的书面同意； （二）有保费豁免责任的，原则上不宜变更投保人；特殊情况确需变更的，