关节炎的X线评价资料.ppt

关节炎的X线评价 X线平片是评价关节炎首选的影像学方法。X线平片拟解决的关键问题之一就是鉴别炎症性关节炎（inflammatory arthritis）和退行性关节炎（degenerativearthritis），因为二者的治疗方案完全不同。感染所致的炎症性关节炎通常需要进行诊断性抽吸术（随后注入抗生素）以及可能的外科引流术和灌洗术才能够确诊。对于系统性关节炎（systemic arthritides），如能早期诊断则可采用多种药物治疗方法控制关节炎症的进展，甚至可以预防或减少继发性关节破坏的发生。退行性关节炎的治疗方法包括药物疗法、关节内注射疗法以及后期的关节置换术。  这篇综述的目的是提供一种X线评价关节炎的简化方法（图1）。这种方法以四肢关节间隙狭窄作为切入点并以示意图的方式加以说明。然而，必须承认一种简化的方法不可能涵盖所有类型的关节炎，总会存在一些例外和变异。此方法围绕常见关节炎最为常见的特征加以阐述，可将其视为一种X线评价关节炎的框架。上述方法并不包括每一主题的实质细节而是关注其X线表现，采用这种方法将会获得最终的通常也是正确的诊断，其最关键的一步是明确X线平片上显示的关节间隙狭窄是否与炎症或退变有关。 任何原因引起的炎症性关节炎通常都会有其基本的X线表现。骨侵蚀是关节炎症的标志，最初表现为白色、菲薄的软骨下骨板局部不连续(图2)。通常情况下，软骨下骨板甚至可以在严重骨量减少的病例中见到，然而软骨下骨板的不连续则表明骨侵蚀。虽然关节周围和局灶性软骨下骨量减少可在真正的骨侵蚀之前出现，但只有出现骨侵蚀时才说明有明确的关节炎症。随着骨侵蚀范围的扩大，骨质破坏（osseous destruction）可延伸至髓腔内的骨小梁。 图2（a，b）腕关节后前位X线平片显示骨皮质不连续，提示随着骨量减少的进展出现骨侵蚀（箭）。注意：a至b反映了疾病的发展过程。 炎症性关节炎的一个重要特征与边缘骨侵蚀的概念有关。边缘骨侵蚀是指骨侵蚀局限在炎症性滑膜关节边缘。这种特殊的位置表明关节受累的部位是在关节内但无透明软骨覆盖；因此，早期的关节炎症可出现边缘骨侵蚀并早于关节面下方软骨下骨板的侵蚀（图3）。当查找骨侵蚀时，多方位的关节成像是显示不同关节面改变所必需的。 炎症性关节炎的另一个重要特征为均称性关节间隙狭窄。这是由于关节软骨破坏是在关节腔内均匀分布所致。此外，炎症性关节炎还可表现为软组织肿胀。 图3 （a）滑膜关节彩图显示关节液（f）和关节软骨（c）。 （b）彩图和X线平片（c）显示炎症性关节炎、滑膜炎和血管翳（p）引起关节软骨破坏。关节内滑膜炎所致软骨下骨板边缘骨侵蚀（箭）。 退行性关节炎亦有其基本的X线特点，但缺乏上述炎症性关节病的表现，退变表现包括骨赘形成和骨硬化（图4）。虽然潜在的软骨损伤可能存在，但不会像炎症性关节病那样出现均称性关节间隙狭窄，典型的骨赘常会出现。当关节间隙狭窄时，骨赘增大、硬化增加以及软骨下囊肿或腔隙亦可出现。如果退行性关节病累及滑膜关节，将其称为骨关节病（osteoarthrosis）或骨关节炎（osteoarthritis）是恰当的。 图4 骨关节炎（osteoarthritis）。后前位X线平片显示指间关节间隙狭窄、软骨下骨硬化以及骨赘形成（箭）。 炎症性关节炎（Inflammatory Arthritis） 化脓性关节炎（Septic Arthritis） 一旦确认关节间隙狭窄和炎症性关节炎的特点，下一步需要确定的是有多少关节受累。20%的病例是多关节受累。如果关节炎症局限在单一关节，必须首先认真的排除感染的可能（图1）。化脓性关节炎的病因通常与葡萄球菌或链球菌等病原微生物所致的血源性播散有关。 化脓性关节炎的X线特点包括任何炎症性关节炎的特点，即关节周围骨量减少、均称性关节间隙狭窄、软组织肿胀和骨侵蚀（图5）。不是所有的表现都会同时出现，且急性骨侵蚀可能不会出现。此外，病变早期由于关节渗液可致关节间隙增宽。无痛性、非典型感染也可出现关节间隙增宽，如结核菌和真菌感染；但同时，其他的炎性改变亦可出现（图6）。结核性关节炎可出现典型的Phemister三联征：即关节旁骨量减少、关节周围骨侵蚀和渐进性关节间隙狭窄。  图5 化脓性关节炎。（a）后前位和（b）斜位X线平片显示关节间隙狭窄（箭）、骨量减少、软组织肿胀和骨侵蚀（箭头）。 图6 化脓性关节炎（结核病）。踝关节X线平片显示距骨及胫骨远端骨侵蚀并伴有骨量减少（箭）。由于弥漫性滑膜炎使得关节间隙增宽。 类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis） 如果出现关节间隙狭窄和炎症性关节炎累及多个关节的其他X线表现，则必须要考虑到系统性关节炎可能。示意图中的下一步是对手和足的评价。病变在这些部位的近侧分布并缺乏