病例讨论(主动脉夹层)课件.ppt

病例讨论(58)南通市急诊医学提高班 （第120期） 南通市第一人民医院 急诊科 朱保锋 病史 ? 患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院 既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史，无药物过敏史 病史 ?查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛，叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现 病史 ?诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。 01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）0.05ng/ml 01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖 讨论： 一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？ 入院诊断 1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁） 2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？ 诊断：（通州区人民医院 陆袁洲 ） 诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据： 1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查 致胸痛主要疾病 胸廓各部病变 带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核 胸腔及胸腔脏器病变 心绞痛 心肌梗死 冠脉瘤 肥厚梗阻性心肌病 心脏瓣膜病 先心病 心肌炎 主动脉窦动脉瘤 纵膈及纵膈内脏病变 纵膈炎 纵膈气肿 食管炎 胃-食管反流 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓 鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ） 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤 1.1老年男性，高血压病史 1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程 度加重伴出汗 1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 1.5试用硝酸甘油治疗无效 1.6肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心 电图异常 疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和 四肢血压鉴别 鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ） 2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌钙蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常 不支持是试用硝酸甘油治疗无效 鉴别诊断（如皋市第四人民医院 吴亚军 ） 3、前壁急性心肌梗死 3.1老年男性，高血压病史 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5试用硝酸甘油治疗无效 3.6肌钙蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST 应红旗