规范病历书写详解.ppt

男，22岁，诊断:中暑。当天气温数值、跑步距离、是否饥饿状态、既往训练运动量?入院时嗜睡，何时转为清醒?查体是否合作? 思考:①上级医师查房是否及时，分析是否到位②肌酶谱增高一定是心脏或肝脏损伤吗? 男，20岁，反复多次住院，诊断:癔病、多发性肌炎、左胫骨疲劳性骨膜炎。血CPK 4086IU/L，LDH2267U/L 思考: ①诊断依据②诱发因素③院内会诊、疑难病例讨论记录④血肌酶谱增高的原因:以此为突破点，结合其他症状体征(有无肌无力或病态疲劳感、肌触痛、假性肥大、皮疹等)，明确诊断，避免误诊和漏诊 女，73岁，肺部感染，住院4天死亡，既往病史。 思考:①重度贫血，Hb4.8克/dL，6年前行胃大部切除术②全身浮肿:右心/左心/全心衰竭?营养不良?③顽固肺部感染、低氧血症:肺栓塞?④死亡原因?⑤各种会诊记录及危重病例讨论⑥呼吸机应用参数及调整⑦营养支持热卡计算 男，34岁 ，诊断:急性酒精中毒。空腹喝、经常喝?有无酗酒相关表现或并发症?既往病史?缺乏上级医师查房记录，无分析及鉴别。 思考:①应用抗生素的理由②肝、肾指标异常的原因 男，24岁，诊断:第1次-病毒性脑炎(不发热，CSF蛋白增高);第2、3次-慢性胃炎，焦虑;第4次-血管神经性头痛 思考: ①诊断分析及鉴别诊断②必要的检查，如脑电图、脑脊液培养、CT ③对既往诊断疾病的随访 男，68岁，诊断：右下肺炎。查体NS(-)。入院后给予青霉素治疗，氨溴索120mg静脉滴注，纳洛酮静脉滴注。3小时后突然面色苍白、唇紫绀、大汗，SPO273%，EKG房颤，抢救无效死亡。既往患有“双上肢神经源性肌萎缩”。 思考:①能否用肺炎解释进展性病程?②病史及体检遗漏了什么重要信息?③应用氨溴索、纳洛酮是否妥当?④直接死因是什么? 男，22岁，反复癫痫发作6月，服用卡马西平、 癫健安、 托吡酯由他院转入。入院后保留托吡酯，因控制不良先后添加苯巴比妥、苯妥英钠（每日0.3）、德巴金（每日1.0）；因咽痛，抗生素应用；高热，亚冬眠治疗-嗜酸细胞增多，剥脱性皮炎，多脏器功能衰竭。经抢救后病情缓解，再用拉莫三嗪10天时又出现高热皮疹，立即停药 思考:①为什么癫痫发作不能有效控制②什么导致病情复杂恶化③抗癫痫药物的选择④抗生素应用原则 女，40岁，支气管扩张症伴咯血，采用垂体后叶素静注滴注。治疗第3天咯血止，出现嗜睡，查血钠116mmol/L，给予3%氯化钠静脉滴入。第4天、第5天血钠为130、135mmol/L，继续给予氯化钠静脉滴入。患者意识障碍加重，双侧病理反射(+)。头颅MRI显示桥脑蝴蝶状异常信号改变 思考: ①是什么?②为什么?③怎么办? 男，21岁，诊断:锁骨骨折。术后4月发现骨不连再入院 思考:①麻醉记录与手术记录第一术者不一致，缺第一术者签名。 ②术前与术后X平片的对比及记录缺如③上级医师对患者出院的表态及指导意见 男，46岁，诊断:慢性胆囊炎，多发性胆囊结石。3月前患阑尾炎伴周围渗出。入院后预行腹腔镜，术中改为开刀。发生纠纷 思考:①程序上有无缺陷。治疗选择分析，指征？②知情权？ 男 ，93岁，左股骨颈骨折入院。术后急性尿潴留，发生膀胱大出血再行膀胱镜检查+膀胱上造瘘；5天后，直肠出血量约200-300毫升。转住ICU3天后转出，1天后再转入，死亡 思考: ①出血原因（医嘱中阿司匹林）?②注意义务：病程中低钠血症，病情变化的各种讨论和处置?上级医师对疾病转归的预见性？③出入ICU的标准 女，38岁，诊断:急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿，保守治疗。既往有慢性胆囊炎伴胆囊结石。入院1周钡灌肠显示回盲区炎性改变；2日后行胆囊手术。术后10天（出院当天下午）发生肠梗阻、胆漏、腹膜炎，再入院行胆管支撑引流术（无术前讨论） 思考:①手术适应证，有无违反疾病医疗原则？②对疾病演变的分析及预见性③处理是否到位 男，72岁，诊断:急性化脓性胆管炎。血CA199增高 思考:①黄疸的鉴别诊断②术前讨论，应有相关科室参加，并有意外事件的处理预案③全身状况的评估 女，74岁，诊断:子宫平滑肌肉瘤术后，右侧输尿管狭窄，深静脉血栓。住院后反复发作性房颤；10余天后发现下腹部4*5厘米包块，B超显示肝脏4.2*3.4厘米包块。血糖12.4mmol/L 思考:①重要体征的描述，全身状况的评估②专病专科会诊意见③鉴别诊断分析④检验结果分析⑤积极治疗与姑息治疗的差别 避免过激语言拒绝治疗/不同意积极的救治措施/诊断明确无需鉴别/属正常死亡 手术科室特别要重视对一些病情易发生突变人群（高龄、复合伤、失血性休克）的注意义务（如术前讨论），对可能危及生命和严重致残的并发症的预防和预案应有交待 对复合伤的处置要按照救治原则中轻重缓急进行 对高龄患者的血电解质及全身